Chapitre I. Prestations de maladie, de maternité et de paternité assimilées

Sommaire
Chapitre I. Prestations de maladie, de maternité et de paternité assimilées

Art. 22

Dispositions générales d’application

1.Les autorités ou institutions compétentes veillent à ce que soient mises à la disposition des personnes assurées toutes les informations nécessaires concernant les procédures et les conditions d’octroi des prestations en nature lorsque ces prestations sont perçues sur le territoire d’un État membre autre que celui de l’institution compétente.

2. Sans préjudice de l’article 5, point a), du règlement de base,un État membre peut devenir responsable du coût des prestations conformément à l’article 22 du règlement de base uniquement lorsque la personne assurée a introduit une demande de pension conformément à la législation de cet État membre, d’une part, ou conformément aux articles 23 à 30 du règlement de base uniquement lorsqu’elle perçoit une pension au titre de la législation de cet État membre, d’autre part.

Art. 23

Régime applicable en cas de pluralité de régimes dans l’État membre de résidence ou de séjour

Si la législation de l’État membre de résidence ou de séjour comporte plus d’un régime d’assurance maladie, maternité ou paternité pour plusieurs catégories de personnes assurées, les dispositions applicables en vertu de l’article 17, de l’article 19,paragraphe 1, et des articles 20, 22, 24 et 26 du règlement de base sont celles de la législation relative au régime général des travailleurs salariés.

Art. 24

Résidence dans un État membre autre que l’État membre compétent

1. Aux fins de l’application de l’article 17 du règlement de base, la personne assurée et/ou les membres de sa famille sont tenus de se faire inscrire auprès de l’institution du lieu de résidence. Leur droit aux prestations en nature dans l’État membre de résidence est attesté par un document délivré par l’institution compétente à la demande de la personne assurée ou de l’institution du lieu de résidence.

2. Le document visé au paragraphe 1 reste valable jusqu’à ce que l’institution compétente informe l’institution du lieu de résidence de son annulation.

L’institution du lieu de résidence avise l’institution compétente de toute inscription à laquelle elle a procédé conformément aux dispositions du paragraphe 1 et de tout changement ou annulation de ladite inscription. 3.

Le présent article s’applique mutatis mutandis aux personnes visées aux articles 22, 24, 25 et 26 du règlement de base.

Art. 25

Séjour dans un État membre autre que l’État membre compétent

A. Procédure et portée du droit

1.Aux fins de l’application de l’article 19 du règlement de base, la personne assurée présente au prestataire de soins de l’État membre de séjour un document délivré par l’institution compétente, attestant ses droits aux prestations en nature. Si la personne assurée ne dispose pas d’un tel document, l’institution du lieu de séjour, sur demande ou en cas de besoin, s’adresse à l’institution compétente pour en obtenir un.

2. Ledit document indique que la personne assurée a droit aux prestations en nature selon les modalités prévues à l’article 19 du règlement de base, aux mêmes conditions que celles applicables aux personnes assurées au titre de la législation de l’État membre de séjour.

3. Les prestations en nature visées à l’article 19, paragraphe 1,du règlement de base visent les prestations en nature servies dans’État membre de séjour, selon la législation de ce dernier et qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical afin que la personne assurée ne soit pas contrainte de rejoindre, avant la fin de la durée prévue de son séjour, l’État membre compétent pour y recevoir le traitement nécessaire.

B. Procédure et modalités de prise en charge et/ou de remboursement des prestations en nature

4. Si la personne assurée a effectivement supporté les coûts de tout ou partie des prestations en nature servies dans le cadre de l’article 19 du règlement de base et si la législation appliquée par l’institution du lieu de séjour permet le remboursement de ces frais à une personne assurée, elle peut adresser une demande de remboursement à l’institution du lieu de séjour. Dans ce cas,celle-ci lui rembourse directement le montant des frais correspondant à ces prestations dans les limites et conditions des tarifs de remboursement prévus par sa législation.

5. Si le remboursement de ces frais n’a pas été demandé directement auprès de l’institution du lieu de séjour, les frais exposés sont remboursés à la personne concernée par l’institution compétente conformément aux tarifs de remboursement pratiqués par l’institution du lieu de séjour ou aux montants qui auraient fait l’objet de remboursements à l’institution du lieu de séjour si l’article 62 du règlement d’application avait été appliqué dans le cas en question.

L’institution du lieu de séjour fournit à l’institution compétente qui le demande les indications nécessaires sur ces tarifs ou montants.

6. Par dérogation au paragraphe 5, l’institution compétente peut procéder au remboursement des frais exposés dans les limites et conditions des tarifs de remboursement fixés par sa législation, à condition que la personne assurée ait donné son accord pour se voir appliquer cette disposition.

7. Si la législation de l’État membre de séjour ne prévoit pas le remboursement dans le cas en question conformément aux paragraphes 4 et 5, l’institution compétente peut rembourser les frais dans les limites et conditions des tarifs de remboursement fixés par sa législation, sans l’accord de la personne assurée.

8. Le montant remboursé à la personne assurée ne dépasse pas,en tout état de cause, celui des frais qu’elle a effectivement supportés.

9. Lorsqu’il s’agit de dépenses substantielles, l’institution compétente peut verser à la personne assurée une avance appropriée dès que celle-ci introduit auprès d’elle la demande de remboursement.

C. Membres de la famille

10. Les paragraphes 1 à 9 s’appliquent mutatis mutandis aux membres de la famille de la personne assurée.

Art. 26

Soins programmés

A. Procédure d’autorisation

1. Aux fins de l’application de l’article 20, paragraphe 1, du règlement de base, la personne assurée présente à l’institution du lieu de séjour un document délivré par l’institution compétente.Aux fins du présent article, on entend par «institution compétente» l’institution qui prend en charge les frais de soins programmés. Dans les cas visés à l’article 20, paragraphe 4, et à l’article 27,paragraphe 5, du règlement de base, dans lesquels les prestations en nature servies dans l’État membre de résidence sont remboursées sur la base de montants fixes, l’institution compétente désigne l’institution du lieu de résidence.

2. Lorsqu’une personne assurée ne réside pas dans l’État membre compétent, elle demande une autorisation à l’institution du lieu de résidence, qui la transmet sans délai à l’institution compétente.

Dans ce cas, l’institution du lieu de résidence certifie dans une déclaration que les conditions énoncées à l’article 20, paragraphe 2, deuxième phrase, du règlement de base sont ou ne sont pas remplies dans l’État membre de résidence.

L’institution compétente peut refuser de délivrer l’autorisation demandée uniquement si, conformément à l’appréciation de l’institution du lieu de résidence, les conditions énoncées à l’article 20,paragraphe 2, deuxième phrase, du règlement de base ne sont pas remplies dans l’État membre de résidence de la personne assurée,ou si le même traitement peut être dispensé dans l’État membre compétent lui-même, dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie de la personne concernée.

L’institution compétente informe l’institution de l’État membre de résidence de sa décision.

En l’absence de réponse dans les délais fixés par sa législation nationale, l’autorisation est réputée accordée par l’institution compétente.

3. Lorsqu’une personne assurée ne résidant pas dans l’État membre compétent requiert d’urgence des soins à caractère vital et que l’autorisation ne peut être refusée conformément à l’article 20, paragraphe 2, deuxième phrase, du règlement de base,l’autorisation est octroyée par l’institution du lieu de résidence pour le compte de l’institution compétente, qui en est immédiatement informée par l’institution du lieu de résidence.

L’institution compétente accepte les constatations et les options thérapeutiques relatives à la nécessité de soins urgents et à caractère vital arrêtées par des médecins agréés par l’institution du lieu de résidence qui délivre l’autorisation.

4. À tout moment au cours de la procédure d’octroi de l’autorisation, l’institution compétente conserve la faculté de faire examiner la personne assurée par un médecin de son choix dans l’État membre de séjour ou de résidence.

5. Sans préjudice de toute décision concernant l’autorisation,l’institution du lieu de séjour informe l’institution compétente lorsqu’il apparaît médicalement nécessaire de compléter le traitement couvert par l’autorisation existante.

B. Prise en charge financière des prestations en nature servies à la personne assurée

6. Sans préjudice du paragraphe 7, l’article 25, paragraphes 4et 5, du règlement d’application s’applique mutatis mutandis.

7. Lorsque la personne assurée a effectivement pris elle-même en charge tout ou partie du coût du traitement médical autorisé et que le montant que l’institution compétente est tenue de rembourser à l’institution du lieu de séjour ou à la personne assurée conformément au paragraphe 6 (coût réel) est inférieur à celui qu’elle aurait dû assumer pour le même traitement dans l’État membre compétent (coût théorique), l’institution compétente rembourse, sur demande, le coût du traitement qu’elle a supporté à concurrence du montant de la différence entre le coût théorique et le coût réel. Le montant du remboursement ne peut toutefois pas dépasser celui des coûts effectivement supportés par la personne assurée et peut prendre en compte les montants que la personne assurée aurait dû acquitter si le traitement avait été prodigué dans l’État membre compétent.

C. Prise en charge des frais de voyage et de séjour dans le contexte de soins programmés

8. Dans les cas où la législation nationale de l’institution compétente prévoit le remboursement des frais de voyage et de séjour indissociables du traitement de la personne assurée, ces frais pour la personne concernée et, si nécessaire, pour une personne qui doit l’accompagner sont pris en charge par cette institution lorsqu’une autorisation est accordée en cas de traitement dans un autre État membre.

D. Membres de la famille

9. Les paragraphes 1 à 8 s’appliquent mutatis mutandis aux membres de la famille de la personne assurée.

Art. 27

Prestations en espèces relatives à une incapacité de travail en cas de séjour ou de résidence dans un État membre autre que l’État membre compétent

A. Procédure à suivre par la personne assurée

1.Lorsque la législation de l’État membre compétent requiert que la personne assurée présente un certificat pour bénéficier, en vertu de l’article 21, paragraphe 1, du règlement de base, de prestations en espèces relatives à une incapacité de travail, la personne assurée demande au médecin de l’État membre de résidence ayant constaté son état de santé d’attester son incapacité de travail et sa durée probable.

2. La personne assurée transmet le certificat à l’institution compétente dans les délais prévus par la législation de l’État membre compétent.

3. Lorsque les médecins traitants de l’État membre de résidence ne délivrent pas de certificats d’incapacité de travail et que ceux-ci sont exigés en vertu de la législation de l’État membre compétent,la personne concernée s’adresse directement à l’institution du lieu de résidence. Ladite institution fait immédiatement procéder à une évaluation médicale de l’incapacité de travail de la personne et à l’établissement du certificat visé au paragraphe 1. Le certificat est transmis sans délai à l’institution compétente.

4. La transmission du document visé aux paragraphes 1, 2 et 3 ne dispense pas la personne assurée de respecter les obligations prévues par la législation applicable, en particulier à l’égard de son employeur. Le cas échéant, l’employeur et/ou l’institution compétente peut demander au salarié de participer à des activités conçues pour favoriser et aider son retour à l’emploi.

B. Procédure à suivre par l’institution de l’État membre de résidence

5. À la demande de l’institution compétente, l’institution du lieu de résidence soumet la personne concernée aux contrôles administratifs ou aux examens médicaux nécessaires conformément à la législation appliquée par cette dernière institution. Le rapport du médecin contrôleur, qui indique notamment la durée probable de l’incapacité de travail, est transmis sans délai par l’institution du lieu de résidence à l’institution compétente.

C. Procédure à suivre par l’institution compétente

6. L’institution compétente conserve la faculté de faire examiner la personne assurée par un médecin de son choix.

7. Sans préjudice de l’article 21, paragraphe 1, deuxième phrase, du règlement de base, l’institution compétente verse les prestations en espèces directement à la personne concernée et, au besoin, en avise l’institution du lieu de résidence.

8. Aux fins de l’application de l’article 21, paragraphe 1, du règlement de base, les mentions du certificat d’incapacité de travail d’une personne assurée établi dans un autre État membre sur la base des constatations médicales du médecin ou de l’organisme de contrôle ont la même valeur juridique qu’un certificat établi dans l’État membre compétent.

9.Si l’institution compétente refuse les prestations en espèces,elle notifie sa décision à la personne assurée et en avertit simultanément l’institution du lieu de résidence.

D. Procédure en cas de séjour dans un État membre autre que l’État membre compétent.

10. Les paragraphes 1 à 9 s’appliquent mutatis mutandis lorsque la personne assurée séjourne dans un État membre autre quel’État membre compétent.

Art. 28

Prestations en espèces pour des soins de longue durée encas de séjour ou de résidence dans un État membre autre que l’État membre compétent

A. Procédure à suivre par la personne assurée

1. Pour bénéficier de prestations en espèces pour des soins de longue durée au titre de l’article 21, paragraphe 1, du réglemente base, la personne assurée introduit une demande auprès de l’institution compétente. En tant que de besoin, celle-ci en informel’institution du lieu de résidence.

B. Procédure à suivre par l’institution du lieu de résidence

2. À la demande de l’institution compétente, l’institution du lieu de résidence examine l’état de santé de la personne assurée pour ce qui concerne les besoins de celle-ci en matière de soins de longue durée. L’institution compétente fournit à l’institution du lieu de résidence toutes les informations nécessaires en vue d’un tel examen.

C. Procédure à suivre par l’institution compétente

3. Pour déterminer dans quelle mesure les soins de longue durée sont nécessaires, l’institution compétente a le droit de faire examiner la personne assurée par un médecin ou tout autre spécialiste de son choix.

4. L’article 27, paragraphe 7, du règlement d’applications’applique mutatis mutandis.

D. Procédure en cas de séjour dans un État membre autre que l’État membre compétent.

5. Les paragraphes 1 à 4 s’appliquent mutatis mutandis lorsque la personne assurée séjourne dans un État membre autre quel’État membre compétent.

E. Membres de la famille

6. Les paragraphes 1 à 5 s’appliquent mutatis mutandis aux membres de la famille de la personne assurée.

Art. 29

Application de l’article 28 du règlement de base

Lorsque l’État membre dans lequel l’ancien travailleur frontalier a exercé ses activités en dernier lieu n’est plus l’État membre compétent et que l’ancien travailleur frontalier ou un membre de sa famille s’y rend pour obtenir des prestations en nature au titre de l’article 28 du règlement de base, il présente à l’institution du lieu de séjour un document délivré par l’institution compétente.

Art. 30

Cotisations du titulaire de pensions

Lorsqu’une personne perçoit une pension provenant de plus d’un État membre, le montant des cotisations prélevées sur toutes les pensions versées ne peut en aucun cas être supérieur au montant qui serait prélevé auprès d’une personne recevant une pension du même montant provenant de l’État membre compétent.

Art. 31

Application de l’article 34 du règlement de base

A. Procédure à suivre par l’institution compétente

1. L’institution compétente informe la personne concernée de l’existence de la disposition prévue à l’article 34 du règlement de base concernant le non-cumul de prestations. L’application de telles règles doit assurer à la personne qui ne réside pas dans l’État membre compétent un droit à des prestations d’une valeur oued’un montant total au moins égal à celui auquel elle pourrait prétendre si elle résidait dans cet État membre.

2. L’institution compétente informe également l’institution du lieu de résidence ou de séjour du paiement de prestations en espèces pour des soins de longue durée lorsque la législation appliquée par cette dernière institution prévoit des prestations en nature pour des soins de longue durée qui figurent dans la liste visée à l’article 34, paragraphe 2, du règlement de base.

B. Procédure à suivre par l’institution du lieu de résidence ou de séjour

3. Une fois qu’elle a reçu les informations visées au paragraphe 2, l’institution du lieu de résidence ou de séjour informe sans délai l’institution compétente de la fourniture éventuelle, pour le même motif, de prestations en nature pour des soins de longue durée accordées en application de sa législation à la personne concernée, ainsi que du taux de remboursement applicable.

4. La commission administrative prend, le cas échéant, des mesures d’exécution du présent article.

Art. 32

Mesures d’exécution particulières

1. Lorsqu’une personne ou un groupe de personnes sont exonérées, à leur demande, de l’obligation d’assurance maladie et qu’elles ne sont donc pas couvertes par un régime d’assurance maladie auquel s’applique le règlement de base, l’institution d’un autre État membre ne devient pas, du seul fait de cette exonération, responsable du coût des prestations en nature ou en espèces servies à ces personnes ou à un membre de leur famille en vertu du titre III, chapitre I, du règlement de base.

2. Pour les États membres visés à l’annexe 2, les dispositions du titre III, chapitre I, du règlement de base relatives aux prestations en nature ne s’appliquent aux personnes qui ont droit à des prestations en nature que sur la base d’un régime spécial applicable aux fonctionnaires et uniquement dans la mesure prévue par ce régime.

L’institution d’un autre État membre ne devient pas, pour ces seules raisons, responsable du coût des prestations en nature ou en espèces servies à ces personnes ou à des membres de leur famille.

3. Lorsque les personnes visées aux paragraphes 1 et 2 et les membres de leur famille résident dans un État membre où le droit aux prestations en nature n’est pas subordonné à des conditions d’assurance ou d’activité salariée ou non salariée, elles sont tenues de payer l’intégralité des coûts des prestations en nature servies dans leur pays de résidence.