Chapitre I. Prestations de maladie, de maternité et de paternité assimilées

Sommaire
Chapitre I. Prestations de maladie, de maternité et de paternité assimilées

Section 1. Les personnes assurées et les membres de leur famille, à l'exception des titulaires de pension et des membres de leur famille

Art. 17

Résidence dans un État membre autre que l'État membre compétent

La personne assurée ou les membres de sa famille qui résident dans un État membre autre que l'État membre compétent bénéficient dans l'État membre de résidence des prestations en nature servies, pour le compte de l'institution compétente, par l'institution du lieu de résidence, selon les dispositions de la législation qu'elle applique, comme s'ils étaient assurés en vertu de cette législation.

Art. 18

Séjour dans l'État membre compétent alors que la résidence se trouve dans un autre État membre - Dispositions spécifiques applicables aux membres de la famille des travailleurs frontaliers

1. À moins que le paragraphe 2 n'en dispose autrement, la personne assurée et les membres de sa famille visés à l'article 17 peuvent également bénéficier des prestations en nature lors de leur séjour dans l'État membre compétent. Les prestations en nature sont servies par l'institution compétente et à sa charge, selon les dispositions de la législation qu'elle applique, comme si les personnes concernées résidaient dans cet État membre.

2.Les membres de la famille d’un travailleur frontalier ont droit à des prestations en nature lors de leur séjour dans l’État membre compétent.

Cependant, lorsque cet État membre est mentionné à l’annexe III, les membres de la famille d’un travailleur frontalier qui résident dans le même État membre que le travailleur frontalier ont droit à des prestations en nature dans l’État membre compétent uniquement dans les conditions fixées à l’article 19, paragraphe 1.

Art. 19

Séjour hors de l'État membre compétent

1. À moins que le paragraphe 2 n'en dispose autrement, une personne assurée et les membres de sa famille qui séjournent dans un État membre autre que l'État membre compétent peuvent bénéficier des prestations en nature qui s'avèrent nécessaires du point de vue médical au cours du séjour, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour. Ces prestations sont servies pour le compte de l'institution compétente, par l'institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu'elle applique, comme si les personnes concernées étaient assurées en vertu de cette législation.

2. La commission administrative établit une liste des prestations en nature qui, pour être servies pendant un séjour dans un autre État membre, nécessitent pour des raisons pratiques un accord préalable entre la personne concernée et l'institution dispensant les soins.

Art. 20

Déplacement aux fins de bénéficier de prestations en nature - Autorisation de recevoir un traitement adapté en dehors de l'État membre de résidence

1. À moins que le présent règlement n'en dispose autrement, une personne assurée se rendant dans un autre État membre aux fins de bénéficier de prestations en nature pendant son séjour demande une autorisation à l'institution compétente.

2. La personne assurée qui est autorisée par l'institution compétente à se rendre dans un autre État membre aux fins d'y recevoir le traitement adapté à son état bénéficie des prestations en nature servies, pour le compte de l'institution compétente, par l'institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu'elle applique, comme si elle était assurée en vertu de cette législation. L'autorisation est accordée lorsque les soins dont il s'agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'État membre sur le territoire duquel réside l'intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l'évolution probable de la maladie.

3. Les paragraphes 1 et 2 s'appliquent mutatis mutandis aux membres de la famille de la personne assurée.

4. Si les membres de la famille de la personne assurée résident dans un État membre, autre que l'État membre où réside la personne assurée, et que cet État membre a opté pour le remboursement sur la base de montants fixes, le coût des prestations en nature visées au paragraphe 2 est pris en charge par l'institution du lieu de résidence des membres de la famille. Dans ce cas, aux fins du paragraphe 1, l'institution du lieu de résidence des membres de la famille est considérée comme l'institution compétente.

Art. 21

Prestations en espèces

1. La personne assurée et les membres de sa famille qui résident ou séjournent dans un État membre autre que l'État membre compétent bénéficient de prestations en espèces servies par l'institution compétente en vertu de la législation qu'elle applique. Dans le cadre d'un accord entre l'institution compétente et l'institution du lieu de résidence ou de séjour, ces prestations peuvent toutefois être servies par l'institution du lieu de résidence ou de séjour pour le compte de l'institution compétente selon la législation de l'État membre compétent.

2. L'institution compétente d'un État membre dont la législation prévoit que le calcul des prestations en espèces repose sur un revenu moyen ou sur une base de cotisation moyenne détermine ce revenu moyen ou cette base de cotisation moyenne exclusivement en fonction des revenus constatés ou des bases de cotisation appliquées pendant les périodes accomplies sous ladite législation.

3. L'institution compétente d'un État membre dont la législation prévoit que le calcul des prestations en espèces repose sur un revenu forfaitaire tient compte exclusivement du revenu forfaitaire ou, le cas échéant, de la moyenne des revenus forfaitaires correspondant aux périodes accomplies sous ladite législation.

4. Les paragraphes 2 et 3 s'appliquent mutatis mutandis lorsque la législation que l'institution compétente applique définit une période de référence déterminée, qui correspond pour tout ou partie aux périodes que l'intéressé a accomplies sous la législation d'un autre ou de plusieurs autres États membres.

Art. 22

Demandeurs de pension

1. La personne assurée qui, lors de la présentation ou de l'examen d'une demande de pension, perd le droit aux prestations en nature en vertu de la législation du dernier État membre compétent conserve le droit aux prestations en nature selon la législation de l'État membre dans lequel elle réside, pour autant que le demandeur de pension remplisse les conditions relatives à l'assurance prévues dans la législation de l'État membre visé au paragraphe 2. Les membres de la famille du demandeur de pension bénéficient également des prestations en nature dans l'État membre de résidence.

2. Les dépenses liées aux prestations en nature sont prises en charge par l'institution de l'État membre qui, dans le cas de l'octroi de la pension, deviendrait compétent par application des articles 23 à 25.

Section 2. Titulaires de pension et membres de leur famille

Art. 23

Droit aux prestations en nature en vertu de la législation de l'État membre de résidence

La personne qui perçoit une pension ou des pensions en vertu de la législation de deux ou plusieurs États membres, dont l'un est l'État membre de résidence, et qui a droit aux prestations en nature en vertu de la législation de cet État membre, bénéficie, tout comme les membres de sa famille, de ces prestations en nature servies par et pour le compte de l'institution du lieu de résidence, comme si l'intéressé n'avait droit à la pension qu'en vertu de la législation de cet État membre.

Art. 24

Absence de droit aux prestations en nature en vertu de la législation de l'État membre de résidence

1. La personne qui perçoit une pension ou des pensions en vertu de la législation d'un ou de plusieurs États membres, et qui ne bénéficie pas des prestations en nature selon la législation de l'État membre de résidence, a toutefois droit, pour elle-même et pour les membres de sa famille, à de telles prestations, pour autant qu'elle y aurait droit selon la législation de l'État membre ou d'au moins un des États membres auxquels il incombe de servir une pension, si elle résidait dans l'État membre concerné. Les prestations en nature sont servies pour le compte de l'institution visée au paragraphe 2 par l'institution du lieu de résidence, comme si l'intéressé bénéficiait de la pension et des prestations en nature selon la législation de cet État membre.

2. Dans les cas visés au paragraphe 1, l'institution à laquelle il incombe d'assumer la charge des prestations en nature est déterminée selon les règles suivantes:

a) si le titulaire de pension a droit à des prestations en nature en vertu de la législation d'un seul État membre, la charge en incombe à l'institution compétente de cet État membre;

b) si le titulaire de pension a droit à des prestations en nature en vertu de la législation de deux ou plusieurs États membres, la charge en incombe à l'institution compétente de l'État membre à la législation duquel l'intéressé a été soumis pendant la période la plus longue; au cas où l'application de cette règle aurait pour effet d'attribuer la charge des prestations à plusieurs institutions, la charge en incombe à celle de ces institutions qui applique la législation à laquelle le titulaire de pension a été soumis en dernier lieu.

Art. 25

Pensions visées par la législation d'un ou de plusieurs États membres autres que l'État membre de résidence alors que l'intéressé bénéficie des prestations en nature dans un État membre autre que l'État membre de résidence

Lorsqu'une personne qui perçoit une pension ou des pensions selon la législation d'un ou de plusieurs États membres réside dans un État membre selon la législation duquel le droit aux prestations en nature n'est pas subordonné à des conditions d'assurance, d'activité salariée ou non salariée, et selon la législation duquel aucune pension n'est versée par cet État membre, la charge des prestations en nature qui sont servies à l'intéressé et aux membres de sa famille incombe à l'institution déterminée selon les dispositions de l'article 24, paragraphe 2, située dans l'un des États membres compétents en matière de pension, pour autant que le titulaire de pension et les membres de sa famille auraient droit à ces prestations s'ils résidaient dans cet État membre.

Art. 26

Membres de la famille résidant dans un État membre autre que l'État membre dans lequel réside le titulaire de pension

Les membres de la famille d'une personne qui perçoit une pension ou des pensions selon la législation d'un ou de plusieurs États membres ont droit, lorsqu'ils résident dans un État membre autre que l'État membre dans lequel réside le titulaire de pension, à des prestations en nature servies par l'institution de leur lieu de résidence selon la législation qu'elle applique, pour autant que le titulaire de pension ait droit à des prestations en nature en vertu de la législation d'un État membre.

Le coût de ces prestations incombe à l'institution compétente responsable des coûts des prestations en nature servies au titulaire de pension dans l'État membre dans lequel il réside.

Art. 27

Séjour du titulaire de pension et des membres de sa famille dans un État membre autre que l'État membre de résidence - Séjour dans l'État membre compétent -

Autorisation de recevoir les soins nécessaires hors de l'État membre de résidence

1. L'article 19 s'applique mutatis mutandis à la personne qui perçoit une pension ou des pensions selon la législation d'un ou de plusieurs États membres, et qui bénéficie de prestations en nature selon la législation de l'un des États membres qui lui servent une pension, ou aux membres de sa famille, lorsqu'ils séjournent dans un État membre autre que celui dans lequel ils résident.

2. L'article 18, paragraphe 1, s'applique mutatis mutandis aux personnes visées au paragraphe 1 lorsqu'elles séjournent dans l'État membre où se trouve l'institution compétente responsable du coût des prestations en nature servies au titulaire de pension dans son État membre de résidence et lorsque ledit État membre a opté pour cette solution et figure à l'annexe IV.

3. L'article 20 s'applique mutatis mutandis à un titulaire de pension et/ou aux membres de sa famille qui séjournent dans un État membre autre que celui dans lequel ils résident aux fins d'y recevoir le traitement adapté à leur état.

4. À moins que le paragraphe 5 n'en dispose autrement, le coût des prestations en nature visées aux paragraphes 1 à 3 incombe à l'institution compétente responsable du coût des prestations en nature servies au titulaire de pension dans son État membre de résidence.

5. Le coût des prestations en nature visées au paragraphe 3 est supporté par l'institution du lieu de résidence du titulaire de pension ou des membres de sa famille, si ces personnes résident dans un État membre qui a opté pour le remboursement sur la base de montants fixes. Dans ces cas, aux fins du paragraphe 3, l'institution du lieu de résidence du titulaire de pension ou des membres de sa famille est considérée comme l'institution compétente.

Art. 28

Dispositions spécifiques applicables aux travailleurs frontaliers pensionnés

1. Un travailleur frontalier qui a pris sa retraite en raison de son âge ou pour cause d’invalidité a le droit, en cas de maladie, de continuer à bénéficier des prestations en nature dans l’État membre dans lequel il a exercé en dernier son activité salariée ou non salariée, dans la mesure où il s’agit de poursuivre un traitement entamé dans cet État membre. On entend par “poursuivre un traitement” le fait de déceler, de diagnostiquer et de traiter une maladie jusqu’à son terme.

Le premier alinéa s’applique, mutatis mutandis, aux membres de la famille de l’ancien travailleur frontalier, sauf si l’État membre dans lequel le travailleur frontalier a exercé en dernier lieu son activité est mentionné à l’annexe III.

2. Un titulaire de pension qui a exercé une activité salariée ou non salariée en tant que travailleur frontalier pendant deux ans au moins au cours des cinq années qui ont précédé la date d'effet de sa pension de vieillesse ou d'invalidité a droit aux prestations en nature dans l'État membre où il a exercé en tant que travailleur frontalier une activité salariée ou non salariée, si cet État membre ainsi que l'État membre où se trouve l'institution compétente à laquelle incombent les charges liées aux prestations en nature servies au titulaire de pension dans son État membre de résidence ont opté pour cette formule et qu'ils figurent tous deux à l'annexe V.

3. Le paragraphe 2 s'applique mutatis mutandis aux membres de la famille d'un ancien travailleur frontalier ou à ses survivants s'ils avaient droit à des prestations en nature au titre de l'article 18, paragraphe 2, au cours des périodes visées au paragraphe 2, et ce même si le travailleur frontalier est décédé avant le début de sa pension, à condition qu'il ait exercé une activité salariée ou non salariée en qualité de travailleur frontalier pendant deux ans au cours des cinq années précédant son décès.

4. Les paragraphes 2 et 3 s'appliquent jusqu'à ce que la personne concernée soit soumise à la législation d'un État membre sur la base d'une activité salariée ou non salariée.

5. La charge des prestations en nature visées aux paragraphes 1 à 3 incombe à l'institution compétente responsable du coût des prestations en nature servies au titulaire de pension ou à ses survivants dans leur État membre de résidence respectif.

Art. 29

Prestations en espèces servies aux titulaires de pension

1. Les prestations en espèces sont versées à la personne qui perçoit une pension ou des pensions en vertu de la législation d'un ou de plusieurs États membres par l'institution compétente de l'État membre où se trouve l'institution compétente responsable du coût des prestations en nature servies au titulaire de pension dans son État membre de résidence. L'article 21 s'applique mutatis mutandis.

2. Le paragraphe 1 s'applique également aux membres de la famille du titulaire de pension.

Art. 30

Cotisations du titulaire de pension

1. L'institution d'un État membre qui applique une législation prévoyant des retenues de cotisations pour la couverture des prestations de maladie, de maternité et de paternité assimilées, ne peut procéder à l'appel et au recouvrement de ces cotisations, calculées selon la législation qu'elle applique, que dans la mesure où les dépenses liées aux prestations servies en vertu des articles 23 à 26 sont à la charge d'une institution dudit État membre.

2. Lorsque, dans les cas visés à l'article 25, le titulaire de pension doit verser des cotisations, ou lorsque le montant correspondant doit être retenu, pour la couverture des prestations de maladie, de maternité et de paternité assimilées, selon la législation de l'État membre dans lequel il réside, ces cotisations ne peuvent pas être recouvrées du fait de son lieu de résidence.

Section 3. Dispositions communes

Art. 31

Disposition générale

Les articles 23 à 30 ne sont pas applicables au titulaire de pension ou aux membres de sa famille lorsque l'intéressé bénéficie de prestations selon la législation d'un État membre sur la base d'une activité salariée ou non salariée. Dans ce cas, l'intéressé est régi, aux fins du présent chapitre, par les articles 17 à 21.

Art. 32

Règles de priorité en matière de droit à prestations en nature - Disposition spécifique pour le droit à prestations des membres de la famille dans l'État membre de résidence

1. Un droit à prestations en nature autonome découlant de la législation d'un État membre ou du présent chapitre prévaut sur un droit à prestations dérivé bénéficiant aux membres de la famille. Par contre, un droit à prestations en nature dérivé prévaut sur les droits autonomes lorsque le droit autonome dans l'État membre de résidence découle directement et exclusivement du fait que la personne concernée réside dans cet État membre.

2. Lorsque les membres de la famille d'une personne assurée résident dans un État membre selon la législation duquel le droit aux prestations en nature n'est pas subordonné à des conditions d'assurance ou d'activité salariée ou non salariée, les prestations en nature sont servies pour le compte de l'institution compétente de l'État membre où ils résident, pour autant que le conjoint ou la personne qui a la garde des enfants de la personne assurée exerce une activité salariée ou non salariée dans ledit État membre ou perçoive une pension de cet État membre sur la base d'une activité salariée ou non salariée.

Art. 33

Prestations en nature de grande importance

1. La personne assurée qui s'est vu reconnaître, pour elle-même ou pour un membre de sa famille, le droit à une prothèse, à un grand appareillage ou à d'autres prestations en nature d'une grande importance, par l'institution d'un État membre, avant d'être assurée en vertu de la législation appliquée par l'institution d'un autre État membre, bénéficie de ces prestations à la charge de la première institution, même si elles sont accordées alors que ladite personne est déjà assurée en vertu de la législation appliquée par la deuxième institution.

2. La commission administrative établit la liste des prestations couvertes par le paragraphe 1.

Art. 34

Cumul de prestations pour des soins de longue durée

1. Lorsqu'une personne bénéficiant de prestations en espèces pour des soins de longue durée, qui doivent être considérées comme des prestations de maladie et sont donc servies par l'État membre compétent pour le versement des prestations en espèces au titre de l'article 21 ou 29, peut en même temps et dans le cadre du présent chapitre bénéficier de prestations en nature servies pour les mêmes soins par l'institution du lieu de résidence ou de séjour d'un autre État membre, et devant être remboursées par une institution du premier État membre, en vertu de l'article 35, la disposition générale relative au non-cumul de prestations prévue à l'article 10 s'applique uniquement avec la restriction suivante: si la personne concernée demande et reçoit les prestations en nature auxquelles elle a droit, la prestation en espèces est réduite du montant de la prestation en nature qui est imputé ou peut être imputé à l'institution compétente du premier État membre qui doit rembourser les frais.

2. La commission administrative établit la liste des prestations en espèces et en nature auxquelles s'applique le paragraphe 1.

3. Deux ou plusieurs États membres, ou leurs autorités compétentes, peuvent convenir d'autres dispositions ou de dispositions complémentaires, qui ne peuvent toutefois être moins favorables à l'intéressé que celles du paragraphe 1.

Art. 35

Remboursements entre institutions

1. Les prestations en nature servies par l'institution d'un État membre pour le compte de l'institution d'un autre État membre, en vertu du présent chapitre, donnent lieu à remboursement intégral.

2. Les remboursements visés au paragraphe 1 sont déterminés et effectués selon les modalités prévues par le règlement d'application, soit sur la base de justificatifs des dépenses effectives, soit sur la base de forfaits pour les États membres dont les structures juridiques ou administratives rendent inadéquat le remboursement sur la base des frais réels.

3. Deux ou plusieurs États membres, et leurs autorités compétentes, peuvent convenir d'autres modes de remboursement ou renoncer à tout remboursement entre les institutions relevant de leur compétence.