Relations dans le secteur extra­hospitalier

• Chapitre I. ­ Etendue de l'assurance ( Art 1 à 7 )
  • Assurance obligatoire 
  • Assurance volontaire 
  • Détachement à l'étranger 
  • Exemption et dispense de l'assurance 
  • Extension de l'assurance 
• Chapitre II. ­ Objet de l'assurance ( Art 8 à 27 )
  • Art. 8 
  • Indemnité pécuniaire de maladie 
  • Prestations de soins de santé 
  • Prestations de maternité 
  • Indemnité funéraire 
• Chapitre III. ­ Financement ( Art 28 à 43 )
  • Système de financement 
  • Taux de cotisation 
  • Charge des cotisations 
  • Assiette de cotisation 
  • Financement des prestations de maternité et des prestations dues au titre d'un congé pour raisons familiales 
  • Administration du patrimoine 
  • Paiement des cotisations 
  • Remboursement des cotisations 
• Chapitre IV. ­ Organisation ( Art 44 à 59 )
  • Art. 44 
  • Caisse nationale de Santé 
  • Les caisses de maladie   
  • Mutualité des employeurs   
• Chapitre V. ­ Relations avec les prestataires de soins ( Art 60 à 80 )
  • Art. 60 
  • Art. 60bis 
  • Art. 60ter 
  • Art. 60quater 
  • Relations dans le secteur extra­hospitalier 
  • Relations avec le secteur hospitalier 
  • Action concertée 
• Chapitre VI. ­ Dispositions diverses ( Art 81 à 84 )
  • Concours de l'assurance et de l'assistance 
  • Concours avec la responsabilité de tiers 
  • Contestations et voies de recours 
  • Paiement et prescription des prestations 

Art. 61

Sans préjudice de la disposition de l'alinéa 3 de l'article 60, les rapports entre l'assurance maladie et les prestataires de soins exerçant légalement leur profession au Grand­-Duché de Luxembourg en dehors du secteur hospitalier sont définis par des conventions écrites ou par des sentences arbitrales conformément aux dispositions légales et réglementaires.

Il est conclu une convention distincte:

Art. 62

Les conventions sont conclues par la Caisse nationale de santé et par les groupements professionnels possédant la qualité et ayant un caractère suffisamment représentatif. La représentativité des groupements professionnels s'apprécie au niveau de la profession en fonction des effectifs, de l'expérience et de l'ancienneté du groupement.

S'il surgit un litige au sujet de la représentativité ou du défaut de qualité, celui­-ci doit être porté par tout groupement professionnel intéressé devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale statuant conformément à l'article 70 dans les dix jours au plus tard après la date fixée pour le début des négociations. Le Conseil supérieur de la sécurité sociale statue sur le fond du litige et en dernière instance dans les quinze jours de la saisine.

A défaut de groupement professionnel remplissant les conditions de représentativité ou de qualité ainsi qu'en cas d'absence de négociateurs, les dispositions tenant lieu de convention sont fixées par voie de règlement grand-ducal.

Lorsque des prestations sont dispensées par un service public ne disposant pas de la personnalité juridique, le service intéressé est valablement admis à titre de partie aux conventions par l'organe du responsable de sa direction ou de son remplaçant dûment mandaté.

Art. 63

Les conventions sont conclues pour une durée indéterminée et ne peuvent agir que pour l'avenir. Par dérogation à ces deux principes, l'adaptation biennale de la valeur des lettres­-clés prévues à l'article 65 ou la révision périodique des autres tarifs peut avoir un effet rétroactif dans les conditions définies conformément à l'article 64.

Elles peuvent être modifiées à tout moment d'un commun accord par les parties signataires et être dénoncées en tout ou en partie par chacune de ces parties moyennant un préavis de douze mois. Les négociations en vue du renouvellement total ou partiel des conventions sont entamées endéans les deux mois suivant la dénonciation, à une date publiée au Mémorial à l'initiative de la Caisse nationale de santé .

Art. 64

Les conventions déterminent obligatoirement:

1) les dispositions organisant la transmission et la circulation des données et informations entre les prestataires de soins, les assurés, le Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé ainsi que les caisses de maladie, notamment par des formules standardisées pour les honoraires et les prescriptions, par des relevés ou par tout autre moyen de communication ;

2) les engagements relatifs au respect de la nomenclature des actes pour les prestataires concernés, y compris dans leurs relations envers un assuré d’un autre Etat membre de l’Union européenne, de la Suisse ou d’un pays de l’Espace économique européen, ou envers un assuré d’un pays avec lequel le Grand-Duché de Luxembourg est lié par un instrument bilatéral en matière d’assurance maladie, lorsqu’il se trouve dans une situation médicale comparable à celle d’un assuré affilié au Luxembourg ;

3) en cas de prise en charge directe par la Caisse nationale de santé, les conditions et les modalités de la mise en compte des intérêts légaux en cas de paiement tardif, au taux d’intérêt légal tel que prévu aux articles 12 et suivants de la loi modifiée du 18 avril 2004 relative aux délais de paiement et aux intérêts de retard ;

4) les tarifs conventionnels non établis moyennant lettre-clé et la périodicité de négociation de ces tarifs ;

5) les modalités de l’application rétroactive des nouveaux tarifs à partir de la date d’échéance des anciens tarifs pour le cas exceptionnel où la valeur de la lettre-clé ou le tarif n’aurait pas pu être adapté avant cette échéance ;

6) les engagements relatifs au respect de la précision du lieu d’exécution de la prestation de soins de santé.

Pour les médecins et pour les médecins-dentistes, la convention détermine en outre obligatoirement :

1) les engagements relatifs au respect, dans le cadre des dispositions légales et réglementaires, de la liberté d’installation du médecin, du libre choix du médecin par le malade, de la liberté de prescription du médecin, du secret professionnel;

2) les dispositions garantissant une médication économique compatible avec l’efficacité du traitement, conforme aux données acquises par la science et conforme à la déontologie médicale ;

3) les modalités du dépassement des tarifs visés à l’article 66, alinéa 3 ;

4) les modalités de diffusion des standards de bonne pratique médicale tels que définis à l’article 65bis ;

5) les modalités de l’établissement des rapports d’activité des prestataires de soins prévus à l’article 419 ;

6) les domaines d'application de la rémunération salariée ;

7) les rapports avec le médecin référent.

Pour les prestataires de soins autres que les médecins et médecins-dentistes constitués sous forme de personne morale, la convention détermine en outre obligatoirement l’engagement de tenir une comptabilité suivant un plan comptable uniforme complété par une partie analytique et de la transmettre à la Caisse nationale de santé. Le plan comptable ainsi que les modalités et les règles de la comptabilité analytique et de la transmission sont fixés par la Caisse nationale de santé.

Pour les prestataires de soins visés à l’article 61, alinéa 2, points 3), 12) et 13), la convention détermine en outre obligatoirement:
– les lignes directrices ainsi que les standards de référence en matière de qualité;
– l’engagement d’assurer la continuité des soins;
– les modalités de la documentation des soins, de la facturation et du paiement des prestations fournies ainsi que de leur vérification.

Pour les pharmaciens, la convention détermine en outre obligatoirement les règles applicables en cas de substitution d’un médicament à un autre dans le cadre de l’application de l’article 22bis.

Art. 65

Les actes, services professionnels et prothèses dispensés par les prestataires de soins visés à l’article 61, alinéa 2, points 1) à 7), 12) et 13) et pris en charge par l’assurance maladie-maternité sont inscrits dans des nomenclatures différentes.

Dans chacune des nomenclatures des prestataires de soins visés à l’article 61, alinéa 2, points 1) à 4), 12) et 13), chaque acte ou service est désigné par la même lettre-clé et par un coefficient. La lettre-clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est fixée par voie conventionnelle. Le coefficient est un nombre exprimant la valeur relative de chaque acte professionnel inscrit dans chacune des nomenclatures visées au présent alinéa tenant compte de la durée, de la compétence technique et de l’effort intellectuel requis pour dispenser cet acte professionnel. 

Dans la nomenclature des médecins les spécialités médicales et des normes de compétences spécifiques et d’expériences professionnelles sont détaillées. La nomenclature peut en outre prévoir une orientation prioritaire ou exclusive de la dispensation de certains actes vers des services et centres de compétences hospitaliers tels que définis dans la loi sur les établissements hospitaliers.

Lorsque l’acte ou le service professionnel implique l’utilisation d’un appareil, la nomenclature peut fixer un forfait couvrant les frais directs et indirects résultant de l’utilisation de l’appareil. Ces forfaits sont établis pour des groupes d’actes présentant des caractéristiques communes d’un point de vue de la discipline médicale, du diagnostic, de la thérapeutique et des ressources utilisées.

Les nomenclatures peuvent prévoir une cotation forfaitaire pour un ensemble d’actes ou services professionnels dispensés pour une période ou un traitement déterminé. Cette cotation forfaitaire s’impose pour les prestations de soins de la profession d’infirmier à l’égard des personnes dépendantes au sens du Livre V et pour les actes et services dispensés par les prestataires visés à l’article 61 alinéa 2 sous 12).

Elles peuvent également prévoir la réduction ou l’augmentation du tarif des actes et services dans des conditions qu’elles déterminent.

Les nomenclatures des actes, services professionnels et prothèses sont déterminées par des règlements grand-ducaux sur base d’une recommandation circonstanciée de la Commission de nomenclature.

La Commission de nomenclature se compose de:
1) deux membres dont le président, désignés par arrêté conjoint des ministres ayant dans leurs attributions la Sécurité sociale et la Santé; un membre doit avoir la qualité de médecin;
2) deux membres désignés par le conseil d'administration de la Caisse nationale de santé;
3) deux membres désignés par le ou les groupements signataires de la convention pour les médecins;
4) en fonction de la nomenclature en cause, deux membres désignés par le ou les groupements signataires de la convention concernée.

Lorsque la Commission de nomenclature est amenée à statuer en matière d’actes et services relevant de la nomenclature des médecins et dispensés en milieu hospitalier ou de la nomenclature des laboratoires d’analyses de biologie médicale, la composition de la Commission de nomenclature est complétée par deux membres devant avoir la qualité de médecin et désignés respectivement par arrêté conjoint des ministres ayant dans leurs attributions la Santé et la Sécurité sociale et par le groupement représentatif des hôpitaux.

Pour chaque membre effectif un membre suppléant est désigné d’après les modalités prévues ci-dessus.

La Commission est assistée dans l’accomplissement des ses missions par la Cellule d’expertise médicale, à laquelle elle peut demander des avis des affaires dont elle est saisie.

La Commission de nomenclature peut se saisir elle-même de toute affaire relative à ses attributions. Elle peut être saisie également de toute proposition d’inscription, de modification ou de suppression d’actes, services ou fournitures par les ministres ayant dans leurs attributions la Sécurité sociale ou la Santé, le Collège médical, le Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé, la Commission de surveillance ou encore par les parties signataires des conventions.

La modification du coefficient d’un acte ou service figurant dans la nomenclature doit intervenir avant le 1er décembre et ne prend effet que le 1er janvier de l’exercice suivant. Les effets de cette modification sont neutralisés par une adaptation correspondante de la lettre-clé qui s’ajoute à celle prévue à l’article 67 et qui se base sur le nombre des actes et services de l’avant-dernier exercice.

Le fonctionnement de la Commission, la procédure à suivre, les éléments constituant la demande standardisée d’inscription ainsi que l’indemnisation des membres et experts commis sont déterminés par un règlement grand-ducal. Ce règlement grand-ducal peut également prévoir des modalités de validation provisoire et de révision obligatoire. Dans les votes au sein de la commission, celui du président prévaut en cas de partage des voix. (R. 30.7.2011)

Les frais de fonctionnement de la commission sont entièrement à charge de l’Etat.

Art. 65bis

(1) Il est créé sous l’autorité des ministres ayant dans leurs attributions la Santé et la Sécurité sociale une Cellule d’expertise médicale qui a pour missions:

1) de proposer, en s’orientant suivant des référentiels acquis par la science, le libellé et les coefficients des actes, d’en produire une définition complète et d’en préciser les indications et les conditions d’application;
2) de s’enquérir de l’évaluation scientifique des dispositifs médicaux et de procéder à l’émission de recommandations pour leur bon usage permettant de déterminer le bien-fondé de la prise en charge par l’assurance maladie;
3) de collaborer à l’élaboration des standards de bonne pratique médicale prévue au paragraphe 2, alinéa 2 et à leur promotion auprès des professionnels de la santé;
4) d’analyser des avis concernant le résultat attendu d’un acte ou d’une source, en fonction de son intérêt diagnostique ou thérapeutique, de son impact sur la santé de la population et de son impact financier;
5) d’assurer le secrétariat et l’appui technique du Conseil scientifique.

La Cellule d’expertise médicale, qui est rattachée administrativement à l’Inspection générale de la sécurité sociale, est composée de façon pluridisciplinaire par des agents détachés par le Contrôle médical de la sécurité sociale, la Direction de la santé ou affectés par l’Inspection générale de la sécurité sociale.

La Cellule peut conclure des accords de partenariat avec des services spécialisés nationaux ou internationaux en vue de la réalisation de ses missions.

La Cellule peut s’adjoindre des experts. Elle doit fournir des expertises à la demande des ministres ayant dans leurs attributions la Sécurité sociale ou la Santé ou la Caisse nationale de santé. Ces expertises ne peuvent porter sur l’évaluation de l’état de santé, de diagnostics ou traitements de patients individuels.

(2) Il est institué sous l’autorité des ministres ayant dans leurs attributions la Santé et la Sécurité sociale un Conseil scientifique du domaine de la santé qui a pour mission d’élaborer et de contribuer à la mise en oeuvre de standards de bonnes pratiques médicales.

Les standards de bonne pratique médicale sont des recommandations développées selon une méthode explicite pour aider le médecin et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données. L’objectif de tels standards de bonnes pratiques médicales est d’informer les professionnels de santé, les patients et les usagers du système de santé sur l’état de l’art et les données acquises de la science afin d’améliorer la prise en charge et la qualité des soins.

Le Conseil scientifique collabore étroitement avec la Cellule d’expertise médicale en ce qui concerne la documentation et la recherche en matière de bonnes pratiques médicales, leur promotion auprès des professionnels de santé ainsi que la désignation d’experts et la conclusion de conventions dans le domaine des bonnes pratiques médicales.

Un règlement grand-ducal détermine la composition et le fonctionnement du conseil ainsi que l’indemnisation de ses membres et experts.
(R.26.10.2011)

Art. 66

Les tarifs des actes et des services professionnels opposables aux prestataires sont fixés en multipliant les coefficients prévus à l’article 65, alinéas 2 et 3, par la valeur des lettres-clés respectives.

Les valeurs des lettres-clés des nomenclatures des prestataires de soins visés à l’article 61, alinéa 2, points 1) à 3), 12) et 13) correspondent au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948 et sont adaptées suivant les modalités applicables aux traitements et pensions des fonctionnaires de l’Etat.

Toutefois, les conventions pour les médecins et pour les médecins-dentistes prévoient obligatoirement les modalités du dépassement, à charge des assurés, des tarifs fixés conformément à l’alinéa qui précède:

1) pour les convenances personnelles sollicitées par les personnes protégées en milieu hospitalier et ambulatoire;
2) après devis préalable pour les prothèses et autres prestations dentaires dépassant l’utile et le nécessaire.

Art. 67

La revalorisation des lettres-clés est négociée tous les deux ans par les parties signataires de la convention, sur demande à introduire avant le 1er septembre par le groupement représentatif. Pour les lettres-clés visées à l'alinéa 2 de l'article 66, cette revalorisation ne saurait dépasser la variation du revenu moyen cotisable, déterminé à la valeur cent de l'indice pondéré du coût de la vie, des assurés actifs entre la quatrième et la deuxième année précédant l'exercice au cours de laquelle la nouvelle valeur s'applique. Pour la lettre-clé des laboratoires d'analyses médicales et de biologie clinique, cette revalorisation ne saurait dépasser la variation de la moyenne annuelle de l'indice du coût de la vie entre la quatrième et la deuxième année précédant l'exercice en cause.

Au terme de la concertation prévue à l'article 80, un règlement grand-­ducal, (R. 23.12.93) à prendre sur avis obligatoire du Conseil d'Etat et de la Commission de travail de la Chambre des Députés, peut introduire les modalités suivant lesquelles les parties doivent négocier l'adaptation de la lettre-­clé des médecins et celle des médecins­-dentistes en fonction de la variation du paramètre prévu à l'alinéa qui précède, redressée sur base de l'évolution du volume des actes et services respectivement des médecins et des médecins-­dentistes dans la mesure où cette évolution diffère des besoins réels de la population protégée et des exigences d'une médecine de qualité.

Les pharmaciens accordent à l'assurance maladie un abattement à fixer par règlement grand-­ducal (R. 23.12.93) qui ne peut dépasser cinq pour cent par rapport aux prix de vente officiels des médicaments et spécialités pharmaceutiques. Le règlement grand-­ducal détermine également les modalités d'exécution de ces dispositions dont notamment:

1) l'assiette servant au calcul de l'abattement;

2) les fournitures ne donnant pas lieu à un abattement, ainsi que celles donnant lieu à un abattement réduit;

3) les conditions dans lesquelles les prestataires peuvent bénéficier d'une réduction ou même d'une exemption de l'abattement.

Art. 68

Les conventions et leurs avenants sont soumis à l’approbation du ministre ayant la Sécurité sociale dans ses attributions, sur avis de l’Inspection générale de la sécurité sociale, avant leur publication prévue à l’article 70, paragraphe 3.

Par dérogation à l’alinéa 1er, les adaptations conventionnelles de la valeur de la lettre-clé sont notifiées sans retard au ministre ayant la Sécurité sociale dans ses attributions qui, s’il les estime contraires aux lois et règlements, dispose d’un délai d’un mois pour saisir le Conseil supérieur de la sécurité sociale statuant conformément à l’article 70, paragraphe 1er.

Art. 69

En l’absence d’accord avant le 31 décembre sur l’adaptation de la lettre-clé conformément à l'article 67 ou sur les tarifs conventionnels non établis moyennant lettre-clé, l’Inspection générale de la sécurité sociale convoque les parties en vue de la désignation d’un médiateur.

A défaut d’entente collective:
1) sur l’élaboration d’une nouvelle convention après un délai de négociation de six mois suivant la convocation faite par la Caisse nationale de santé;
2) sur l’adaptation de la convention dans les six mois suivant la dénonciation totale ou partielle de l’ancienne convention;
3) sur les dispositions obligatoires de la convention visées à l’article 64 et à l’article 66, alinéa 3, après un délai de négociation de six mois suivant la convocation faite par la Caisse nationale de santé,
l’Inspection générale de la sécurité sociale convoque les parties en vue de la désignation d’un médiateur.

Si les parties ne s’entendent pas sur la personne du médiateur, celui-ci est désigné par le ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale.

Le médiateur peut s’adjoindre un ou plusieurs experts. Il est assisté d’un fonctionnaire à mettre à sa disposition par l’Inspection générale de la sécurité sociale pour assurer le secrétariat administratif.

Un règlement grand-ducal détermine la procédure à suivre, les indemnités et les autres modalités d’application du présent article. (R. 21.6.93)

Art. 70

(1) Lorsque la médiation déclenchée en vertu de l’article 69, alinéa 1, n’aboutit pas à un accord sur l’adaptation de la lettre-clé ou des tarifs conventionnels non établis moyennant lettre-clé, le médiateur dresse un procès-verbal de non-conciliation qu’il transmet au Conseil supérieur de la sécurité sociale.

Le Conseil supérieur de la sécurité sociale rend une sentence arbitrale conformément à l’article 456bis qui n’est susceptible d’aucune voie de recours. Elle doit être prononcée avant l’expiration de l’ancienne convention.

(2) Lorsque la médiation déclenchée en vertu de l’article 69, alinéa 2 n’aboutit pas, dans un délai de trois mois à partir de la nomination d’un médiateur, à une convention ou à un accord sur les dispositions conventionnelles obligatoires, le médiateur dresse un procès-verbal de non-conciliation qu’il transmet au ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale.

Les dispositions obligatoires de la convention sont alors fixées par voie de règlement grand-ducal.

(3) Les conventions et les sentences arbitrales s’appliquent à l’ensemble des prestataires dans leurs relations avec les personnes couvertes par l’assurance maladie-maternité. Elles sont applicables non seulement aux prestataires exerçant pour leur propre compte, mais également aux médecins et médecins-dentistes exerçant sous tout autre régime ainsi qu’aux autres prestataires exerçant dans le secteur extrahospitalier sous le régime du contrat de travail ou d’entreprise. Les conventions et les sentences arbitrales sont publiées au Journal officiel du Grand-Duché de Luxembourg, le cas échéant, sous forme coordonnée.

Art. 71

(1) En cas d’élaboration d’une nouvelle convention, lorsqu’après un délai de négociation de trois mois suivant la convocation faite par la Caisse nationale de santé, les parties ne sont pas parvenues à un accord sur la fixation initiale de la lettre-clé, l’Inspection générale de la sécurité sociale convoque les parties en vue de la désignation d’un médiateur. L’article 69, alinéas 3, 4 et 5, est applicable.

Lorsque la médiation n’aboutit pas dans un délai de trois mois à partir de la nomination d’un médiateur à un accord sur la lettre-clé, le médiateur dresse un procès-verbal de non-conciliation qu’il transmet au ministre ayant la Sécurité sociale dans ses attributions.

La lettre-clé est alors fixée par voie de règlement grand-ducal sur base d’un taux horaire brut et en tenant compte des conditions d’accès à la profession en vertu des lois applicables, des lettres-clés des autres prestataires de soins, du niveau de rémunération de ces prestataires dans le secteur public et dans les autres pays, des revendications tarifaires et des arguments échangés lors des négociations et de la médiation.

(2) Lorsque la lettre-clé est fixée par règlement grand-ducal, il peut être procédé à l’adaptation de cette lettre-clé, sur demande à introduire par le groupement représentatif dans les trois mois qui suivent l’entrée en vigueur du règlement grand-ducal visé. La Caisse nationale de santé convoque alors les parties en vue d’une négociation.

En cas de non-accord après un délai de négociation de six mois suivant la convocation faite par la Caisse nationale de santé, les parties en dressent un constat conjoint qu’elles transmettent au ministre ayant la Sécurité sociale dans ses attributions et au Conseil supérieur de la sécurité sociale.

Le Conseil supérieur de la sécurité sociale rend une sentence arbitrale qui n’est susceptible d’aucune voie de recours. L’article 70, paragraphe 3, est applicable.   

Art. 72

Il est institué auprès du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale une Commission de surveillance, composée d’un président et de quatre délégués. En cas d’empêchement du président, la Commission est présidée par l’un des deux vice-présidents. Les président et vice-présidents sont nommés par le ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale en raison de leur compétence juridique dans le domaine de la sécurité sociale. Les président et vice-présidents sont assistés par un secrétariat permanent, rattaché au ministère de la Sécurité sociale. Quand le nombre des affaires le demande, le président peut déléguer aux vice-présidents l’instruction de certaines affaires qui sera transmise par la suite à la Commission de surveillance pour prise de décision.

Pour chaque affaire le président désigne les quatre délégués suivant les modalités suivantes:
1) deux délégués sont choisis par le président sur une liste de dix personnes établie par le conseil d'administration de la Caisse nationale de santé. Cinq des délégués figurant sur cette liste représentent les secteurs visés aux points 1 à 4 de l’article 46 et cinq autres délégués les secteurs visés aux points 5 à 8 du même article;
2) pour les affaires mettant en cause un médecin ou un médecin-dentiste, le troisième délégué est choisi sur une liste de cinq personnes établie par le Collège médical et le quatrième délégué est choisi sur une liste de cinq personnes établie par le groupement représentatif des médecins et des médecins-dentistes;
3) pour les affaires mettant en cause un autre prestataire visé à l’article 61, alinéa 2 que celui visé au point précédent, le troisième délégué est choisi sur une liste de cinq personnes établie par le Conseil supérieur des professions de santé et le quatrième délégué est choisi sur une liste de cinq personnes établie par chaque groupement professionnel signataire d’une des conventions visées à l’article 61, alinéa 2.

A défaut de listes présentées par le conseil d'administration de la Caisse nationale de santé, le Collège médical, le groupement représentatif des médecins et des médecins-dentistes, le Conseil supérieur des professions de santé ou les groupements professionnels signataires d’une des conventions visées à l’article 61, alinéa 2, il appartient au ministre ayant la Sécurité sociale dans ses attributions de les établir.

Le directeur du Contrôle médical de la sécurité sociale ou son délégué peut assister avec voix consultative aux réunions de la commission.

Un règlement grand-ducal détermine le fonctionnement de la Commission, la procédure à suivre ainsi que l’indemnisation des membres et des experts commis. Les frais de fonctionnement sont entièrement à charge de l’Etat. (R. 25.10.1999)

Art. 72bis

La Commission de surveillance est compétente:
1) pour les litiges lui déférés par les prestataires de soins en application des articles 47, alinéa 5 et 146, alinéa 2;
2) pour les litiges lui déférés par un assuré ou par un prestataire de soins en application des articles 47, alinéa 3 et 51, alinéa 2.

Si, dans les litiges visés à l’alinéa 1, sous le numéro 1), la Commission de surveillance décide que c’est à tort que la Caisse nationale de santé a refusé le paiement ou opéré un redressement des factures présentées, elle prononce le paiement ou le redressement qui s’impose au profit du prestataire de soins.

Dans les litiges visés à l’alinéa 1, sous le numéro 2), la Caisse nationale de santé ou la caisse de maladie et, suivant le cas, l’assuré ou le prestataire de soins sont mis en intervention par le président de la Commission de surveillance. Si la Commission de surveillance décide que le prestataire n’a pas respecté les tarifs fixés en vertu des nomenclatures, des conventions ou des stipulations relatives au dépassement des tarifs, elle prononce la restitution à l’assuré de la somme indûment mis en compte. Dans le cas contraire, elle liquide les droits de l’assuré conformément aux lois, règlements et statuts.

Les décisions de la Commission de surveillance prises en application du présent article sont susceptibles d’un recours à introduire par l’institution d’assurance maladie ou d’assurance accident, l’assuré ou le prestataire de soins conformément aux articles 454 à 456 devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale et, en appel, devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale.

L’appel est porté devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale quelle que soit la valeur du litige. L’appel a un effet suspensif.

Art. 73

La Commission de surveillance est en outre compétente pour examiner les rapports d’activité au sens de l’article 419 lui soumis par le directeur du Contrôle médical de la sécurité sociale, ainsi que les faits signalés par le président de la Caisse nationale de santé ou le président d’une caisse de maladie susceptibles de constituer une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles auxquelles sont astreints les prestataires visés à l’article 61, alinéa 2, ainsi que les personnes placées sous leur autorité ou agissant pour leur compte. Le directeur et les présidents peuvent déléguer ce pouvoir à un fonctionnaire ou employé dirigeant de leur administration ou institution.

L’instruction a pour objet de constater dans le chef des prestataires visés à l’article 61, alinéa 2:
1) l’inobservation des dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles ayant abouti ou tenté d’aboutir à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation de soins de santé ou en espèces par l’assurance maladie-maternité;
2) le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information par l’institution de sécurité sociale compétente ou par le Contrôle médical de la sécurité sociale;
3) les agissements ayant pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’institution de sécurité sociale compétente;
4) les manquements aux formalités administratives imposées par les dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles;
5) le refus du prestataire de reporter dans le dossier de soins partagé les éléments issus de chaque acte ou consultation, dès lors que l’assuré ne s’est pas explicitement opposé au report de cet acte ou consultation dans son dossier de soins partagé;
6) la prescription ou l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses en violation de l’article 23, alinéa 1;
7) les agissements exposant l’assuré à des dépassements d’honoraires non conformes aux dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles.

La Commission de surveillance peut procéder à des mesures d’investigation qu’elle peut déléguer au président ou aux vice-présidents. Elle peut recourir aux services d’experts et demander l’avis à la Cellule d’expertise médicale.

Si, à la clôture de son instruction, la Commission de surveillance estime être en présence d’une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles au sens de l’alinéa 2, elle renvoie l’affaire devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale, statuant conformément à l’article 456ter.

La Commission de surveillance peut préalablement à sa décision de renvoi décider de recourir à une médiation débouchant le cas échéant sur une transaction s’il lui apparaît qu’une telle mesure est susceptible de mettre fin aux pratiques contraires aux dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles visées à l’alinéa 2 tout en assurant la réparation du préjudice économique subi par la Caisse nationale de santé.

Art. 73bis

Pour les affaires renvoyées par la Commission de surveillance, le Conseil arbitral de la sécurité sociale examine le rapport d’instruction de la Commission de surveillance et peut, après une procédure contradictoire en présence du prestataire, d’une part, et du directeur du Contrôle médical de la sécurité sociale ou de son délégué ou bien du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué, d’autre part, prononcer à l’encontre du prestataire concerné, en fonction de la nature et de la gravité des faits dont il est reconnu coupable:
1) une amende d’ordre au profit de la Caisse nationale de santé, ne pouvant dépasser vingt-cinq mille euros. En cas de récidive dans un délai de deux ans l’amende d’ordre ne peut être ni inférieure à vingt-cinq mille euros ni supérieure à cinq cent mille euros;
2) la restitution, à la Caisse nationale de santé, des montants indûment perçus, augmentés des intérêts légaux;
3) la soumission obligatoire et exclusive, pendant une période de cinq ans au plus, du prestataire au régime conventionnel prévoyant une prise en charge directe par la Caisse nationale de santé de toutes les prestations effectuées pour compte des assurés;
4) la limitation du nombre d’actes et de services professionnels par assuré en moyenne que le prestataire ne peut pas dépasser pendant une période future de trois années au plus, sous peine de restitution des honoraires afférents. Ce maximum peut s’appliquer à tout ou partie de l’activité du prestataire.

Les jugements du Conseil arbitral de la sécurité sociale sont susceptibles d’appel devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale conformément à l’article 456, quelle que soit la valeur du litige. L’appel qui, sous peine de forclusion, doit intervenir dans les quarante jours de la notification du jugement du Conseil arbitral de la sécurité sociale, a un effet suspensif.

Les montants à payer ou à restituer par le prestataire en application des dispositions du présent article ou de celui qui précède peuvent être compensés par la Caisse nationale de santé avec d’autres créances du prestataire ou être recouvrés par le Centre commun de la sécurité sociale conformément aux dispositions de l’article 429.