Caisse nationale de Santé

Sommaire
Caisse nationale de Santé

Art. 45

La Caisse nationale de santé est placée sous la responsabilité d'un conseil d'administration.

Le conseil d'administration gère la caisse dans toutes les affaires qui n'ont pas été déférées à un autre organe par la loi ou les règlements.

Il lui appartient notamment :

1) d’établir la planification triennale prévue par l’article 408bis et de statuer sur la mise à jour annuelle y visée ;

2) de déterminer les règles de gouvernance prévues par l’article 408bis ;

3) de statuer sur le budget annuel global, compte tenu du budget des frais administratifs établi par les caisses prévues à l'article 44 sous 1) à 3) ;

4) de refixer les taux de cotisation conformément à l'article 30 ;

5) de préparer les négociations à mener par le président ou son représentant avec les prestataires de soins et de se prononcer sur le résultat de ces négociations ;

6) d’établir les statuts réglant, dans la limite des dispositions légales, réglementaires et conventionnelles, tout ce qui concerne les prestations ;

7) de statuer sur le décompte annuel global des recettes et des dépenses ainsi que sur le bilan ;

8)     d’établir les règles relatives à la mise en place d’un point de contact national fournissant, sur demande, des informations aux assurés affiliés au Luxembourg ainsi qu’aux prestataires de soins, notamment relatives aux prestations de soins de santé transfrontaliers dispensés ou prescrits dans un État membre de l’Union européenne, en Suisse ou dans un pays de l’Espace économique européen, concernant en particulier :
-     les procédures d’accès et les conditions d’un droit à la prise en charge de ces soins soit par application d’un instrument bi- ou multilatéral de coordination de sécurité sociale, soit suivant le présent Code ;
-     les voies de recours administratives et juridictionnelles dont dispose l’assuré en vertu du présent Code ;

9) de gérer le patrimoine ;

10) de prendre les décisions concernant le personnel ;

11) d’établir son règlement d’ordre intérieur ;

12) d’établir un code de conduite.

Les décisions prévues aux points 1) à 7) 3), 4), 6), 7), 8) et 11) de l'alinéa qui précède sont soumises à l'approbation du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale, sur avis de l'Inspection générale de la sécurité sociale.

Les statuts et les modifications afférentes n'entrent en vigueur qu'après leur publication au Mémorial. Le règlement d’ordre intérieur est publié au Journal officiel du Grand-Duché de Luxembourg. Le code de conduite et le décompte annuel sont publiés sur le site internet de la Caisse nationale de santé.

Art. 46

Le conseil d'administration se compose en dehors du président, fonctionnaire de l'Etat, nommé par le Grand-Duc sur proposition du Gouvernement:

1) de cinq délégués des salariés du secteur privé désignés par la Chambre des salariés à l'exception du groupe des agents du chemin de fer;
2) d'un délégué des cheminots désigné par le groupe des agents du chemin de fer de la Chambre des salariés;
3) d'un délégué des salariés du secteur public désigné par le groupe des fonctionnaires et employés communaux de la Chambre des fonctionnaires et employés publics;
4) d'un délégué des salariés du secteur public désigné par la Chambre des fonctionnaires et employés publics à l'exception du groupe des fonctionnaires et employés communaux;
5) d'un délégué des non-salariés désigné par la Chambre de commerce;
6) d'un délégué des non-salariés désigné par la Chambre des métiers;
7) d'un délégué des non-salariés désigné par la Chambre d'agriculture;
8) de cinq délégués des employeurs désignés par la Chambre de commerce et par la Chambre des métiers suivant une clé de répartition à déterminer par règlement grand-ducal sur proposition desdites chambres.

Il y a autant de membres suppléants qu'il y a de membres effectifs.

En matière de frais de soins de santé avancés par les assurés, d’indemnités pécuniaires de maladie et de maternité, d’indemnité funéraire concernant des assurés de la Caisse nationale de santé, le conseil d'administration siège en l’absence des délégués visés à l’alinéa 1, sous 2), 3) et 4), qui sont remplacés en l’occurrence par trois suppléants désignés par la Chambre des salariés parmi les suppléants des délégués visés à l’alinéa 1, sous 1.

Les décisions sont prises à la majorité des voix. Dans tous les votes, chaque délégué dispose d'un nombre de voix pondéré en fonction du nombre des assurés relevant de la compétence des différentes chambres professionnelles et de leurs sous-groupes. Les délégués employeurs disposent, ensemble avec les délégués des assurés non salariés, du même nombre de voix que les délégués des assurés salariés. Il en est de même pour le président. Le nombre de voix dont disposent les délégués employeurs et le président est recalculé au début de chaque séance du conseil d'administration en tenant compte des présences effectives.

Un règlement grand-ducal détermine les modalités de la désignation des délégués et du remplacement par un suppléant et du vote par procuration, ainsi que la pondération et le calcul des voix. (R. 9.12.08; R. 7.1.09)

Le conseil d’administration peut se tenir sans réunion physique de ses membres par visioconférence ou autre moyen de télécommunication permettant leur identification. Les membres qui participent par un tel moyen sont réputés présents pour le calcul du quorum et de la majorité au conseil. Les modalités de la tenue des séances du conseil d’administration sont précisées par le règlement d’ordre intérieur.

Le conseil d’administration peut décider de la mise en place de groupes de travail chargés des travaux préparatoires pour l’examen de sujets portant sur une problématique spécifique en relation avec ses attributions et composés de deux représentants effectifs du conseil d’administration et d’agents des services internes de la Caisse nationale de santé en charge du sujet. L’objet de chaque groupe de travail est défini par le conseil d’administration. Chaque groupe de travail est tenu d’informer le conseil d’administration périodiquement de l’avancement de ses travaux. Les modalités de fonctionnement et d’organisation des groupes de travail sont précisées par le règlement d’ordre intérieur. ».

Art. 47

Toute question à portée individuelle à l’égard d’un assuré en matière d’assurance maladie-maternité peut faire l’objet d’une décision du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué et doit le faire à la demande de l’assuré. Cette décision est acquise à défaut d’une opposition écrite formée par l’intéressé dans les quarante jours de la notification. L’opposition, qui n’a pas d’effet suspensif, est vidée par le conseil d’administration. Pour vider les oppositions des assurés à des décisions présidentielles à portée individuelle le conseil d’administration peut recourir à une procédure d’instruction des dossiers à distance. Les modalités de cette procédure sont précisées par le règlement d’ordre intérieur.

La cessation du droit à la conservation légale de la rémunération et du droit au paiement de l’indemnité pécuniaire de maladie peut faire l’objet d’une décision du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué et doit le faire à la demande de l’assuré. Cette décision est acquise à défaut d’une opposition écrite formée par l’assuré dans les quarante jours de la notification. L’opposition est vidée par le conseil d'administration. Ces décisions de la Caisse nationale de santé sont notifiées pour information à l’employeur, auquel elles s’imposent.

Tout litige au sujet d’un tarif en application des nomenclatures ou des conventions ou au sujet d’un dépassement des tarifs visés à l’article 66, alinéa 3 fait l’objet d’une décision du président du conseil d'administration ou de son délégué. Cette décision est notifiée à l’assuré et au prestataire de soins en cause. L’assuré ou le prestataire de soins peuvent porter le litige dans les quarante jours de la notification devant la Commission de surveillance prévue à l’article 72.

Si un litige porte tant sur une question visée à l’alinéa 1 que sur une question visée à l’alinéa 3, le litige visé à l’alinéa 3 doit être vidé préalablement.

Tout litige opposant un prestataire de soins à la Caisse nationale de santé dans le cadre de la prise en charge directe prévue à l’article 24 fait l’objet d’une décision du président ou de son délégué. Cette décision est acquise à défaut d’une opposition écrite formée par le prestataire dans les quarante jours de la notification. L’opposition, qui n'a pas d'effet suspensif, est vidée par la Commission de surveillance prévue à l’article 72 ou, s’il s’agit d’un hôpital, par la commission des budgets hospitaliers prévue à l’article 77.

Le président décrit les services, les postes ainsi que la structuration de la coordination du travail de l’institution et en établit un organigramme. Il décide de l’affectation du personnel aux postes créés. Pour assurer la direction de l’institution, il est assisté par les fonctionnaires de l’État et fonctionnaires y assimilés de la carrière supérieure désignés par lui. En cas d’absence, le président est remplacé par un des fonctionnaires visés à l’article 404, alinéa 2 qu’il désigne à cet effet dès sa nomination. Le président assure la mise en œuvre des mesures nécessaires à la réalisation des objectifs fixés par le conseil d’administration dans le cadre de la planification triennale visée à l’article 408bis.