Chapitre 1er - La documentation de la prise en charge

Art. 1er

La documentation de la prise en charge comporte les données administratives suivantes :

1°     concernant l’identification de la personne dépendante
a)     le nom ;
b)     le prénom ou le prénom usuel ;
c)     le sexe ;
d)     l’état civil ;
e)     la date et le lieu de naissance ;
f)     l’adresse du lieu de vie de la personne dépendante et indication du numéro de chambre, en cas de résidence dans un établissement d’aides et de soins ;
g)     le nom et l’adresse de la personne de référence de la famille ou de l’entourage de la personne dépendante ;
h)     l’adresse et le numéro de téléphone du représentant légal en cas de mesure de protection juridique de la personne dépendante ;
i)     la langue dans laquelle la personne dépendante s’exprime habituellement ;
j)     les informations sur les habitudes de vie de la personne dépendante.

2°     concernant les soins et la prise en charge thérapeutique
a)     le numéro de matricule de la personne dépendante, la caisse de maladie à laquelle elle est affiliée et, le cas échéant, le nom d’une caisse complémentaire ;
b)     l’identification spécifique attribuée par le prestataire le cas échéant ;
c)     les nom et coordonnées du ou des médecins traitants ;
d)     l’indication de l’existence d’une directive anticipée et toutes décisions liées à la fin de vie et à d’éventuelles limitations thérapeutiques ;
e)     les aides techniques, les orthèses, prothèses, épithèses, implants dentaires, dispositifs médicaux ou autres éléments de compensation de la dépendance dont dispose la personne dépendante.

3°     concernant l’admission en établissement et le début de la prise en charge
a)     la date d’admission en établissement ou le début de la prise en charge par le prestataire du maintien à domicile ;
b)     les motifs de l’admission ou de début de prise en charge du prestataire du maintien à domicile ;
c)     une copie du contrat de prise en charge signé entre le prestataire et la personne dépendante ou son représentant légal, avec tous les amendements éventuels ;
d)     le nom et les coordonnées d’autres prestataires intervenant dans la prise en charge, le cas échéant ;
e)     la synthèse de prise en charge établie par l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance.

Art. 2

Les informations suivantes renseignant sur l’état de santé de la personne dépendante prise en charge sont recueillies par le prestataire :

1°     les maladies chroniques, les maladies transmissibles et les facteurs de risques ;

2°     l’état des fonctions cognitives (orientation spatiale et temporelle) et les éventuels troubles du comportement ;

3°     les limitations physiques ;

4°     les allergies et intolérances médicamenteuses ou alimentaires ;

5°     les thérapies médicamenteuses en cours (permanentes et ponctuelles). Les éléments suivants doivent être documentés :
a)     le prescripteur ;
b)     la date de prescription ;
c)     la forme, le dosage et la fréquence d’administration ;
d)     la personne administrant les médicaments.

6°     les mesures de fonctions vitales dépendantes de l’état de santé et des besoins spécifiques de la personne dépendante ;

7°     les tests et échelles utilisés pour le suivi de la personne dépendante permettant de recenser les informations en relation avec les indicateurs nationaux visés au chapitre 2 du présent règlement grand-ducal ;

8°     les résultats d’examens et d’analyses médicales récents ;

9°     un résumé de l’intervention d’autres professionnels, notamment le psychologue, l’assistant social, le diététicien, le kinésithérapeute ;

10°     un résumé des hospitalisations antérieures documentant les éléments suivants :
a)     les dates et les motifs d’hospitalisation au moins des deux dernières années ;
b)     les rapports d’hospitalisation transmis par l’établissement hospitalier.

Art. 3

Le prestataire d’aides et de soins documente la semaine-type de prise en charge. La semaine-type est un document distinct de la synthèse de prise en charge établie par l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance, au moyen duquel le prestataire détaille les aides et soins, l’accompagnement et l’encadrement quotidiens réguliers de la personne dépendante par le prestataire d’aides et de soins. Ce document est régulièrement mis à jour et révisé au moins tous les trois mois. Un historique des mises à jour est disponible. Les éléments de la semaine-type qui ne peuvent pas être réalisés sont recensés et l’adaptation de la prise en charge est documentée.

Art. 4

Le prestataire d’aides et de soins tient à jour une fiche de transfert documentant les données suivantes :

1°     les données administratives concernant la personne dépendante prise en charge ;

2°     la date du transfert vers un autre prestataire d’aides et de soins ou vers un établissement visé par la loi modifiée du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers ;

3°     le nom et le numéro de téléphone de la personne de référence qui correspond :
a)     en établissement d’aides et de soins, à la personne de contact au sein de l’établissement d’aides et de soins.
b)     à domicile, à la personne de contact de la famille ou de l’entourage de la personne dépendante, à la personne de contact au sein du réseau d’aides et de soins ou au représentant légal en cas de mesure de protection juridique de la personne dépendante.

4°     les fonctions cognitives de la personne dépendante ;

5°     le résumé soignant détaillant l’état de santé de la personne dépendante au moment du transfert, les aides et soins effectivement fournis par le prestataire d’aides et de soins au moment du transfert, ainsi que, le cas échéant, la présence d’escarres mesurées dans le cadre du suivi des indicateurs nationaux visés au chapitre 2 du présent règlement grand-ducal ;

6°     le résumé médical qui comprend au minimum le traitement en cours au moment du transfert ;

7°     le résumé des interventions régulières d’autres professionnels dans la prise en charge de la personne dépendante, à savoir notamment le kinésithérapeute, l’ergothérapeute, l’orthophoniste ;

8°     les aides techniques, les orthèses, prothèses, épithèses, implants dentaires et dispositifs médicaux ou autres éléments de compensation de la dépendance, dont dispose la personne dépendante au moment du transfert.