10. Relations entre le prestataire, la CNS et la CEO

A. Code d'identification

Art. 46

La CNS attribue un ou plusieurs codes d'identification au prestataire pour des besoins d'identification dans ses relations avec la CNS selon les modalités convenues dans le contrat d'aides et de soins.

B. Coordinateur

Art. 47

Le prestataire s'engage à communiquer à la CNS et à la CEO une liste reprenant les personnes de contact disposant des coordonnées des coordinateurs, ainsi qu'à la tenir à jour, afin que la CNS et la CEO sachent à tout moment à qui s'adresser en cas de besoin d'information relative aux personnes dépendantes.

C. Documentation externe et interne

Art. 48

La documentation externe est celle utilisée pour les besoins de la facturation. Les modalités de la documentation externe sont précisées en annexe.

Art. 49

La documentation interne est celle par laquelle le prestataire établit l'ensemble des données significatives relatives à la personne dépendante dont il assure la prise en charge. Elle est établie conformément aux règles de l'art. Le contenu minimum de la documentation interne est défini en annexe.

Art. 50

Le prestataire s'engage à établir la documentation tant externe qu'interne à l'image de la réalité des prestations effectivement dispensées en termes d'acte preste et du lieu d'exécution de la prestation (domicile ou site d'une institution identifié au travers du code prestataire attribué au site).

Art. 51

Sur demande, le prestataire communique à la CNS le relevé des prestations payantes susceptibles d'entraîner un double emploi avec le remboursement des prestations de l'assurance dépendance.

D. Négociation des valeurs monétaires

Art. 52

En vue de la négociation annuelle des valeurs monétaires, le prestataire communique à la CNS et à la COPAS les données statistiques et comptables convenues avant chaque négociation entre les parties.

E. Règles relatives à la communication des informations par la CNS aux prestataires

Art. 53

Dans la mesure où le prestataire est identifié comme assumant la prise en charge d'une personne dépendante, l'accusé de réception documentant une demande en vue de l'octroi de prestations de l'assurance dépendance pour cette personne, ainsi que les décisions relatives à ces demandes, sont communiqués pour information au prestataire.
Chaque prestataire ayant conclu un contrat de prise en charge avec une personne dépendante peut demander à la CNS si une demande en octroi de prestations de l'assurance dépendance a été introduite, voire si une décision de la CNS a été prise pour cette personne. La CNS communique l'information au prestataire dans un délai de 15 jours. En présence d'une décision de la CNS, celle-ci envoie une copie de la décision au prestataire.

Art. 54

Les déclarations d'entrée et de sortie à communiquer par le prestataire à la CNS doivent se faire dans le respect des modalités décrites en annexe.

Art. 55

En cas de changement de prestataire, le nouveau prestataire envoie à la CNS dans un délai de 15 jours une déclaration d'entrée indiquant la date du début de prise en charge.
La CNS informe le nouveau prestataire sur l'existence ou l'état de la demande de la personne concernée dans un délai de 15 jours à compter de la réception de l'information du changement du prestataire. La CNS adresse, dans un délai de 15 jours, une copie du plan de prise en charge au nouveau prestataire.

F. Règles relatives à la facturation des prestations à la CNS

Art. 56

Le prestataire facture à la CNS les aides et soins, tels que visés par l'Art. 50 et l'Art. 65, d'après le tarif fixé conformément à l'article 395 du CSS et à l'identification des prestataires prévue à l'Art. 62.

Art. 57

Pour les besoins de la facturation, un catalogue des actes de facturation est décrit en annexe. Outre les aides et soins repris au relevé-type, il contient:
• les actes de facturation définis sur base des aides et soins repris au relevé-type et répondant au besoin de fractionnement de la durée forfaitaire lors de l'exécution de certains aides et soins (tâches domestiques, conseil et certains actes de soutien);
• une définition relative aux actes qui ne peuvent être exécutés du fait de la personne dépendante par refus ou absence de la personne dépendante.

Art. 58

A l'intérieur des limites du plafond mensuel visé à l'Art. 44 pour les actes essentiels de la vie, le prestataire est autorisé à remplacer un acte essentiel de la vie par un autre acte essentiel de la vie.

Art. 59

A l'intérieur des limites du plafond visé à l'Art. 44 pour les actes de soutien, le prestataire est autorisé à remplacer un acte de soutien par un autre acte de soutien dans les cas énoncés en annexe.

Art. 60

En cas de changement de prestataire, le prestataire s'engage à communiquer au nouveau prestataire le solde et la fin de validité du capital conseil tel que défini à l'Art. 44.

a. Modalités de facturation

Art. 61

Au vu des articles 395 alinéa 3 et 364 du CSS, la facturation des prestations dispensées s'effectue sur une base mensuelle.
A l'intérieur d'un fichier de facturation, chaque facture transmise pour une personne dépendante prise en charge doit correspondre à un mois complet de prestation pour la personne dépendante.
Le fichier de facturation est conforme aux modalités prévues à l'Art. 48.

Art. 62

Pour chaque acte dispensé, le code du prestataire renseigné dans la facture doit répondre aux dispositions suivantes:
- code du prestataire exécutant dans le cas de l'exécution de l'acte par le prestataire, un co-intervenant ou un sous-intervenant;
- code du prestataire en charge de l'exécution de l'acte dans le cas de l'exécution de l'acte par un sous-traitant.
Art. 63. Lorsque le prestataire doit apporter une correction à une facture préalablement transmise à la CNS pour un mois de prestation (ajout d'un acte oublié, suppression d'un acte inclus erronément, correction d'une erreur pour un acte facturé), il fait parvenir une nouvelle facture reprenant l'entièreté des prestations facturées pour la personne dépendante et le mois de prestation considéré. La facture préalablement transmise est annulée. Le détail des prestations ayant figuré sur la facture annulée et ayant donné lieu à un paiement de la part de la CNS est communiqué au prestataire.

Art. 63

Lorsque le prestataire doit apporter une correction à une facture préalablement transmise à la CNS pour un mois de prestation (ajout d'un acte oublié, suppression d'un acte inclus erronément, correction d'une erreur pour un acte facturé), il fait parvenir une nouvelle facture reprenant l'entièreté des prestations facturées pour la personne dépendante et le mois de prestation considéré. La facture préalablement transmise est annulée. Le détail des prestations ayant figuré sur la facture annulée et ayant donné lieu à un paiement de la part de la CNS est communiqué au prestataire.

b. Modalités de liquidation des factures par la CNS

Art. 64

Avant le dix-huitième jour de chaque mois, la CNS verse à chaque prestataire à titre d'acompte, à valoir sur l'ensemble des aides et soins délivrés dans le cadre du tiers payant pour le mois en cours, un montant égal à quatre-vingts pour cents (80%) du montant mensuel moyen décompté au cours des dix premiers mois de l'exercice précédent.
Sur demande dûment justifiée du prestataire, la CNS peut, à titre exceptionnel, accorder un acompte dépassant le montant égal à quatre-vingts pour cents (80%) du montant mensuel moyen décompté au cours des dix premiers mois de l'exercice précédent.

c. Restriction pArticulière relative à l'opposabilité des prestations non dispensées

Art. 65

Les aides et soins prévus au plan de prise en charge - ou le cas échéant, au plan de partage - qui ne peuvent être exécutés du fait de la personne dépendante (absence non planifiée, refus etc.,) et qui ont été planifiés et induisent ainsi un coût d'opportunité pour le prestataire, ne peuvent être facturés que jusqu'à un plafond correspondant à 10% des aides et soins effectivement prestes et opposables à la CNS par mois par personne dépendante.
Toutefois, la part des aides et soins facturés mais non prestes ne peut dépasser annuellement 2% des actes opposables effectivement prestes par le prestataire.
Tout dépassement du taux de 2% fera l'objet d'une restitution par le prestataire à la CNS. Les modalités relatives à cette restitution sont décrites plus précisément en annexe.
L'identification au niveau de la facturation des aides et soins visés par le présent article est décrite en annexe. Les dispositions du présent article ne sont applicables que pour les RAS et les CSSTA visés à l'article 389 du CSS.

d. Contestation des factures par la CNS

Art. 66

Les contestations formelles et de fond sont notifiées avant le trentième jour suivant celui de la réception du fichier de facturation. Celles-ci peuvent concerner le fichier pris dans son ensemble, les factures ou les lignes de facturation. Selon le type de contestation, la CNS rejettera le fichier dans son intégralité, refusera une ou plusieurs factures prises dans leur intégralité, ou refusera une ou plusieurs lignes de facturation. Les contestations sont communiquées selon les modalités précisées à l'annexe prévue à l'Art. 48.

Art. 67

La CNS se réserve le droit de procéder, dans un délai de 3 ans à compter du 31 décembre de P«exercice prestation», à un contrôle de plausibilité des factures.
Les éléments de ce contrôle de plausibilité sont précisés en annexe.
La CNS se réserve le droit de procéder au contrôle de plausibilité d'autres éléments.

Art. 68

Le litige qui ne peut pas être vidé par voie consensuelle entre la CNS et le prestataire est tranché définitivement par application de l'article 393 du CSS.

G. Règles relatives à l'échange d'informations et de décisions entre la CNS et les prestataires et entre la CEO et les prestataires

Art. 69

Les modalités relatives aux échanges d'informations et de décisions sont décrites en annexe à la présente convention, en particulier les modalités relatives:
• au plan de prise en charge;
• au plan de partage;
• à la documentation externe (fichier de facturation);
• aux déclarations d'entrée / sortie.