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Chapitre IV. Relations avec les prestataires d'aides et de soins

Conventions-cadre

Art. 388bis

Les rapports entre l’assurance dépendance et les différentes catégories de prestataires d’aides et de soins visés aux articles ci-après, sont définis par des conventions-cadre.

Ces conventions sont conclues entre l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance et le ou les groupements professionnels représentatifs des prestataires d’aides et de soins. L’article 62 est applicable.

Les conventions déterminent obligatoirement:

1) l’engagement de fournir à la personne dépendante les aides et soins selon les prestations requises arrêtées dans la synthèse de prise en charge visée à l’article 350, paragraphe 8 et de fournir ces prestations conformément aux dispositions relatives à la qualité;
2) les procédures et les modalités de documentation des normes de dotation et de qualification du personnel visées à l’article 387bis;

3) l’engagement de dispenser les aides et soins de façon continue tous les jours de l’année;

4) les modalités de la documentation nécessaire à la facturation et au paiement des prestations fournies ainsi que de leur vérification;

5) les conditions et modalités suivant lesquelles la personne dépendante et le prestataire adhèrent au contrat de prise en charge et peuvent y mettre fin;

6) l’engagement de tenir une comptabilité selon un plan comptable uniforme complété par une partie analytique. Le plan comptable ainsi que les modalités et les règles de la comptabilité analytique sont fixés par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance.

7) les modalités de la coordination des aides et soins et de tous les services autour de la personne dépendante, ainsi que les modalités de coopération entre les différents intervenants.

Lorsque le prestataire de soins n’est pas à même de répondre aux conditions prévues à l’alinéa 1er, points 1 et 3, il doit documenter par un contrat écrit qu’il s’est assuré du concours d’un autre prestataire pour dispenser dans les conditions y prévues les aides et les soins requis par la personne dépendante qu’il a en charge.

Les conventions-cadre sont conclues pour une durée indéterminée et ne peuvent agir que pour l’avenir. Elles peuvent être modifiées à tout moment d’un commun accord par les parties signataires et être dénoncées en tout ou en partie par chacune des parties moyennant un préavis de douze mois. Les négociations pour leur renouvellement total ou partiel sont entamées endéans les deux mois suivant la dénonciation, à une date publiée au Mémorial à l’initiative de la Caisse nationale de santé.

Les articles 61, alinéa 3, 68 à 70 sont applicables.

Les prestataires adhèrent à la convention-cadre par un contrat d’aides et de soins conclu avec l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance. Le contrat d’aides et de soins précise le cercle de personnes prises en charge par le prestataire, ainsi que, pour les prestataires visés à l’article 389, la délimitation géographique de ses activités, qui ne peut être inférieure à celle correspondant au territoire d’une circonscription électorale.

Les conventions-cadre sont publiées au Mémorial, le cas échéant, sous forme d’un texte coordonné.

Prestataires du maintien à domicile

Art. 389

(1) Est considéré comme réseau d’aides et de soins au sens du présent livre un ensemble valablement constitué d’une ou de plusieurs personnes physiques ou morales assurant aux personnes dépendantes maintenues à domicile les aides et soins requis en fonction de leur état de dépendance.

Tous les aides et soins délivrés dans le cadre d’un réseau d’aides et de soins doivent être prestés par des personnes exerçant leurs activités en vertu d’un agrément délivré par le ministre compétent en application de la législation réglant les relations entre l’Etat et les organismes œuvrant dans le domaine social, familial et thérapeutique et ayant conclu avec l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance un contrat d’aides et de soins.

Les réseaux d’aides et de soins peuvent recourir à des centres semi-stationnaires.

(2) Sont considérées comme centres semi-stationnaires au sens du présent livre, les institutions accueillant soit de jour, soit de nuit en cas de maintien à domicile des personnes dépendantes, en leur assurant les aides et soins requis en fonction de leur état de dépendance pendant leur séjour dans ce centre ayant conclu avec l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance un contrat d’aides et de soins à cet effet.

Prestataires en milieu stationnaire

Art. 390

Sont considérées comme établissements d’aides et de soins à séjour continu au sens du présent livre, les institutions hébergeant de jour et de nuit des personnes dépendantes en leur assurant, dans le cadre de l’établissement, l’intégralité des aides et soins requis en fonction de leur état de dépendance.

L’établissement d’aides et de soins de droit public ou de droit privé doit exercer son activité soit en vertu d’un agrément délivré par le ministre compétent en application de la législation réglant les relations entre l’Etat et les organismes œuvrant dans les domaines social, familial et thérapeutique soit en vertu d’une autre disposition légale et avoir conclu avec l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance un contrat d’aides et de soins à cet effet.

Art. 391

Sont considérées comme établissements d’aides et de soins à séjour intermittent, les institutions hébergeant de jour et de nuit de façon prépondérante des personnes dépendantes relevant de la loi du 12 septembre 2003 relative aux personnes handicapées ou bénéficiant de l’allocation spéciale supplémentaire prévue à l'article 272, alinéas 4 et 5.

L’établissement doit dispenser tous les aides et soins requis par la personne dépendante pendant la durée de séjour dans l’établissement d’après les conditions et modalités fixées par la convention-cadre.

Agrément

Art. 392

Une même personne physique ou morale peut exercer son activité en tant que prestataire au sens des articles 389 à 391 à condition d’avoir conclu pour ces différentes activités des contrats d’aides et de soins différents et de tenir des comptabilités distinctes.

Un règlement grand-ducal (R.10.11.2006) peut préciser les types d’agrément requis au titre de la législation réglant les relations entre l’Etat et les organismes œuvrant dans les domaines social, familial et thérapeutique pour l’ensemble des prestataires.

Commission de surveillance

Art. 393

(1) La Commission de surveillance instituée par l’article 72, composée conformément au paragraphe 3 du présent article, est également compétente pour connaître des litiges lui déférés par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance ou par un des prestataires visés aux articles 389, 390 et 391 au sujet de l’application des lois, règlements ou conventions prévues au livre V du présent Code. Lorsque le litige porte sur le montant de prestations à charge de l’assurance dépendance, la Commission de surveillance prononce la restitution des sommes indûment mises en compte par le prestataire ou, suivant le cas, la liquidation en faveur du prestataire, des créances indûment retenues par l’organisme gestionnaire. Les décisions de la Commission de surveillance sont susceptibles d’un recours à introduire par les parties au litige devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale.

(2) La Commission de surveillance est également compétente pour instruire les affaires qui sont portées devant elle par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance sur base des faits signalés par le médecin-directeur de l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance ou par son délégué susceptibles de constituer une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles auxquelles sont astreints les prestataires visés aux articles 389, 390, 391 et 394, ainsi que les personnes placées sous leur autorité ou agissant pour leur compte.

L’instruction a pour objet de constater dans le chef des prestataires visés aux articles 389, 390, 391 et 394:

1) toute inobservation des dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles ayant abouti ou tenté d’aboutir à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’assurance dépendance;
2) le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information par l’institution de sécurité sociale compétente ou par l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance;
3) tout agissement ayant pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’institution de sécurité sociale compétente ou de l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance;
4) tout manquement aux formalités administratives imposées par les dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles;
5) le refus du prestataire de reporter dans le dossier de soins partagé les éléments issus de chaque prestation d’aides et de soins, dès lors que l’assuré ne s’y est pas explicitement opposé;
6) l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses en violation de l’article 349 alinéas 3 et 4.

(3) Pour chaque affaire le président désigne les quatre délégués suivant les modalités suivantes:

1) deux délégués sont choisis par le président sur une liste de dix personnes établie par le conseil d'administration de la Caisse nationale de santé composé conformément à l’article 381. Six délégués figurant sur cette liste représentent les secteurs visés aux points 1 à 4 de l’article 46 et quatre délégués les secteurs visés aux points 5 à 7 du même article;
2) deux délégués sont choisis par le président sur une liste de dix personnes établie par chaque groupement professionnel signataire d’une convention prévue à l’article 388bis.

A défaut de listes présentées par le conseil d'administration de la Caisse nationale de santé composé conformément à l’article 381 ou par les groupements professionnels signataires d’une convention prévue à l’article 388bis, il appartient au ministre ayant la Sécurité sociale dans ses attributions de les établir.

Le médecin-directeur de l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance ou son délégué peut assister avec voix consultative aux réunions de la commission.

L’article 72, alinéas 1et 5 sont applicables.

Art. 393bis

Dans le cadre de son instruction visée à l’article 393, paragraphe 2, la Commission de surveillance convoque le ou les prestataires pour les entendre dans leurs explications. Elle peut décider la mise en intervention du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué et du médecin-directeur de l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance ou de son délégué. Elle peut décider la jonction d’affaires.

La Commission de surveillance peut procéder à toute mesure d’investigation qu’elle peut déléguer au président ou au vice-président. Elle peut recourir au service d’experts et demander un avis à l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance.

Si, à la clôture de son instruction, la Commission de surveillance estime être en présence d’une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles au sens de l’article 393, paragraphe 2, alinéa 2, elle renvoie l’affaire devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale, statuant conformément à l’article 456ter.

La Commission de surveillance peut préalablement à sa décision de renvoi décider de recourir à une médiation débouchant le cas échéant sur une transaction s’il lui apparaît qu’une telle mesure est susceptible de mettre fin aux pratiques contraires aux dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles visées à l’article 393, paragraphe 2, alinéa 2, tout en assurant la réparation du préjudice économique subi par la Caisse nationale de santé.

Art. 393ter

Pour les affaires renvoyées par la Commission de surveillance, le Conseil arbitral de la sécurité sociale examine le rapport d’instruction de la Commission de surveillance et peut, après une procédure contradictoire en présence du prestataire, d’une part, et du médecin-directeur de l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance ou de son délégué ou bien du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué, d’autre part, prononcer à l’encontre du prestataire concerné, en fonction de la nature et de la gravité des faits dont il est reconnu coupable:

1) une amende d’ordre au profit de l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance, ne pouvant dépasser vingt-cinq mille euros. En cas de récidive dans un délai de deux ans l’amende d’ordre ne peut être ni inférieure à vingt-cinq mille euros ni supérieure à cinq cent mille euros;

2) la restitution, à la Caisse nationale de santé, des montants indûment perçus, augmentés des intérêts légaux.

Les jugements du Conseil arbitral de la sécurité sociale sont susceptibles d’appel devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale conformément à l’article 456 quelle que soit la valeur du litige. L’appel qui, sous peine de forclusion, doit intervenir dans les quarante jours de la notification du jugement du Conseil arbitral de la sécurité sociale a un effet suspensif.

Les montants à payer ou à restituer par le prestataire en application des dispositions du présent article peuvent être compensés par la Caisse nationale de santé avec d’autres créances du prestataire ou être recouvrés par le Centre commun de la sécurité sociale conformément aux dispositions de l’article 429.

Fournisseurs spécialisés d'aides techniques

Art. 394

Peuvent être chargés de la mise à disposition des aides techniques dans le cadre du présent livre les fournisseurs spécialisés qui ont conclu avec l'organisme chargé de la gestion de l'assurance dépendance un contrat de prestations de services se rapportant à cet objet. Ce contrat contient obligatoirement l'engagement de la part des prestataires de respecter les conditions relatives aux points suivants:

- la détermination du cahier des charges;

- la détermination des prix de location;

- les modalités relatives à l'entretien, à la réparation, au remplacement et à la reprise des aides techniques.

Valeurs monétaires

Art. 395

(1) Le montant des prestations à payer aux prestataires visés aux articles 389 à 391 est déterminé en multipliant les durées visées aux articles 350,paragraphe 10, 353, 357, 358 et 359, par une valeur monétaire fixée séparément pour :

-     les réseaux d’aides et de soins ;
-     les centres semi-stationnaires ;
-     les établissements d’aides et de soins à séjour continu ;
-     les établissements à séjour intermittent.

(2) Tous les deux ans, les valeurs monétaires sont négociées par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance avec le ou les groupements professionnels des prestataires visés aux articles 389 à 391.

Les valeurs monétaires correspondent au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948 et sont adaptées suivant les modalités applicables aux traitements et pensions des fonctionnaires de l’État.

Les valeurs monétaires résultant des négociations sont arrêtées au moyen d’un protocole d’accord signé par le président de la Caisse nationale de santé et le représentant mandaté par l’organisme représentatif des prestataires d’aides et de soins au 31 décembre au plus tard.

Sont applicables pour autant que nécessaires les dispositions des articles 69, 70 et 84, alinéa 3.

(3) Les valeurs monétaires applicables à la période biennale sont pondérées en fonction des coefficients de qualification du personnel et des coefficients d’encadrement du groupe fixés par le règlement grand-ducal visé à l’article 387bis, paragraphe 1er.

(4) Les prestataires d’aides et de soins remettent à l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance annuellement pour le 15 juillet au plus tard les documents suivants se rapportant aux deux exercices précédents :

-     le compte d’exploitation ;
-     les rapports de la comptabilité analytique ;
-     le tableau relatif au personnel par carrière.

Facteur d'ajustement

Art. 395bis

Dans les années impaires, le Gouvernement examine au 1er octobre au plus tard, sur base d’un rapport d’analyse prévisionnel établi par l’Inspection générale de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance et la Commission consultative visée à l’article 387 demandées en leur avis, s’il y a lieu d’adapter les forfaits visés aux articles 353, alinéa 2 et 357, alinéa 1 et arrête, le cas échéant, le facteur d’ajustement respectif. Le Gouvernement soumet les facteurs d’ajustement arrêtés, accompagnés du projet de loi portant adaptation des forfaits de prise en charge à la Chambre des Députés.

Chaque facteur d’ajustement est établi sur base de l’évolution démographique de la population résidente, de la morbidité, de la croissance économique du pays et en tenant compte d’une évaluation des besoins en prestations de l’assurance dépendance conforme aux bonnes pratiques en la matière, de la variation effective des activités des prestataires, ainsi que des statistiques concernant les dotations et les qualifications du personnel.

L’analyse prévisionnelle de l’Inspection générale de la sécurité sociale tient compte de l’évolution de toutes les prestations prévues dans le présent livre.

En vue du rapport d’analyse prévisionnel, la Caisse nationale de santé communique à l’Inspection générale de la sécurité sociale au plus tard pour le 1er mai de chaque année les données détaillant la variation effective des activités des prestataires du maintien à domicilie visés à l’article 389 et des prestataires en milieu stationnaires visés aux articles 390 et 391 au cours des trois années précédentes, ainsi que des statistiques concernant les dotations et les qualifications du personnel de ces prestataires.