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Chapitre III. Organisation

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Chapitre III. Organisation

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Organisme gestionnaire

Art. 380

La gestion de l'assurance dépendance incombe à la Caisse nationale de Santé.

Art. 381

L’assurance dépendance est placée sous la responsabilité du conseil d’administration de la Caisse nationale de santé.

Dans le cadre de l’assurance dépendance, le conseil d’administration de la Caisse nationale de santé a pour mission :

1)    d’établir la planification triennale prévue par l’article 408bis et de statuer sur la mise à jour annuelle y visée ;
2)    de déterminer les règles de gouvernance prévues par l’article 408bis ;
3)    de statuer sur le budget annuel ;
4)    de statuer sur le décompte annuel des recettes et des dépenses ainsi que sur le bilan de l’assurance dépendance ;
5)    de préparer les négociations à mener par le président ou son délégué avec les prestataires d’aides et de soins et de se prononcer sur le résultat de ces négociations ;
6)    de prendre les décisions individuelles en matière de prestations.

Les décisions prévues aux points 3) et 4) sont soumises à l’approbation du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale, sur avis de l’Inspection générale de la sécurité sociale.

Dans les matières visées ci-dessus, le conseil d'administration délibère en l'absence des délégués visés à l'article 46, alinéa 1, sous 8).

Les décisions du conseil d'administration sont prises à la majorité des voix.

Dans tous les votes, chaque délégué dispose d'un nombre de voix pondéré en fonction du nombre des assurés relevant de la compétence des différentes chambres professionnelles et de leurs sous-groupes. Le président dispose du même nombre de voix que les délégués des assurés. Le nombre de voix dont dispose le président est recalculé au début de chaque séance du conseil d'administration en tenant compte des présences effectives.

Un règlement grand-ducal détermine les modalités de la désignation des délégués, du remplacement par un suppléant et du vote par procuration, ainsi que la pondération et le calcul des voix. (R.7.1.2009)

Le conseil d’administration peut se tenir sans réunion physique de ses membres par visioconférence ou autre moyen de télécommunication permettant leur identification. Les membres qui participent par un tel moyen sont réputés présents pour le calcul du quorum et de la majorité au conseil. Les modalités de la tenue des séances du conseil d’administration sont précisées par le règlement d’ordre intérieur.

Les frais d’administration propres à la Caisse nationale de santé sont répartis entre l’assurance maladie et l’assurance dépendance au prorata de leurs prestations respectives au cours du pénultième exercice.

Conformément à l’article 47, alinéa 6, le président de la Caisse nationale de santé met en œuvre les mesures nécessaires à la réalisation des objectifs fixés par le conseil d’administration dans le cadre de la planification triennale visée à l’article 408bis.

Art. 382

Toute question à portée individuelle à l’égard d’un assuré en matière d’assurance dépendance peut faire l’objet d’une décision du président de la Caisse nationale de Santé ou de son délégué et doit le faire à la demande de l’assuré. Cette décision est acquise à défaut d’une opposition écrite formée par l’intéressé dans les quarante jours de la notification. L’opposition, qui n’a pas d’effet suspensif, est vidée par le conseil d’administration. Pour vider les oppositions des assurés à des décisions présidentielles à portée individuelle le conseil d’administration peut recourir à une procédure d’instruction des dossiers à distance. Les modalités de cette procédure sont précisées par le règlement d’ordre intérieur.

Les demandes en obtention de prestations et les oppositions formées à la suite d'une décision du président de la Caisse nationale de Santé ou de son délégué sont régulièrement posées si elles émanent du demandeur lui-même, de son représentant légal, de son partenaire ou d'une des personnes énumérées à l'article 106 du Nouveau Code de procédure civile comme ayant qualité de représenter le demandeur à l'audience des justices de paix. Le représentant, s'il n'est avocat, doit justifier d'une procuration écrite.

Les prérogatives visées à l'alinéa précédent peuvent être également exercées par les délégués des organisations professionnelles ou syndicales dûment mandatés, visés à l'article 2 de la loi modifiée du 10 août 1991 sur la profession d'avocat.

Les demandes en obtention de prestations sont encore régulièrement posées si sur le formulaire de demande dûment complété, le médecin traitant du demandeur certifie une incapacité d'agir de ce dernier et si le médecin certifie avoir procédé à la déclaration visée à l'article 491-1 du Code civil.

Les décisions prises en matière de prestations par le conseil d'administration sont susceptibles d'un recours, conformément aux articles 454 à 456, devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale et, en appel, devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale.

Le Conseil arbitral de la sécurité sociale statue en dernier ressort jusqu'à la valeur de mille deux cent cinquante euros et à charge d'appel, lorsque la valeur du litige dépasse cette somme. L’appel a un effet suspensif.

Sont applicables par analogie les dispositions de l’article 47, alinéa 5 du présent Code.

Administration d'évaluation et de contrôle de l'assurance dépendance

Art. 383

Il est créé une administration de l’État dénommée « Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance », placée sous l’autorité du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale et qui a, dans le cadre des prestations de l’assurance dépendance, des missions d’évaluation, de contrôle et de conseil telles que précisées aux articles 384 à 384ter.

Art. 384

L’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance émet les avis prévus par le présent livre, détermine les aides et soins que requiert la personne dépendante et établit la synthèse de prise en charge visée à l’article 350, paragraphe 8.

Art. 384bis

Tous les deux ans, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance:

- contrôle et mesure l’adéquation entre les prestations effectivement dispensées et les prestations requises arrêtées dans la synthèse de prise en charge au moyen de la documentation de la prise en charge fournie par les prestataires visés aux articles 389 à 391 et, le cas échéant, d’une visite auprès de la personne dépendante ;
- contrôle la qualité des prestations fournies à la personne dépendante compte tenu des indicateurs visés à l’article 387bis, au moyen de la documentation de la prise en charge fournie par les prestataires visés aux articles 389 à 391 et, le cas échéant, d’une visite auprès de la personne dépendante.

L’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance établit un rapport biennal relatif aux contrôles effectués, qu’elle transmet au conseil d'administration de la Caisse nationale de santé, aux ministres ayant la Sécurité sociale et la Santé dans leurs attributions et aux ministres compétents en vertu de la législation réglant les relations entre l’État et les organismes oeuvrant dans les domaines social, familial et thérapeutique.

Art. 384ter

L’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance informe et conseille les personnes protégées, les personnes de l’entourage de la personne dépendante, y compris l’aidant visé à l’article 350, paragraphe 7, les médecins et les professionnels des aides et des soins en matière de prise en charge des personnes dépendantes.

Elle conseille l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance et les départements ministériels chargés du financement et de l’agrément des services et les établissements d’aides et de soins en vue de l’adaptation des structures aux besoins de la population dépendante.

Elle fournit des expertises à la demande d’autres services publics.

Art. 385

Les avis de l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance à portée individuelle s’imposent à l’égard de l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance. Sans préjudice des dispositions qui précèdent, le Conseil arbitral et le Conseil supérieur de la sécurité sociale peuvent en tout état de cause instituer des experts indépendants. Si l’avis de l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance a été contredit par l’expert chargé par le Conseil arbitral, l’organisme juge lui-même de l’opportunité de l’appel.

Art. 386

L’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance exerce ses missions en prenant des renseignements et en procédant à une évaluation au lieu de vie habituel des personnes demandant les prestations prévues à l’article 347, et de leur aidant le cas échéant. En tenant compte de l’état de la personne dépendante, l’évaluation peut avoir lieu dans les salles d’examen dont dispose l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance.

Le personnel de l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance peut, dans l’exercice de ses missions et muni des pièces justificatives de ses fonctions, se rendre au domicile des personnes ayant sollicité les aides et soins, les aides techniques et les adaptations du logement prévus par le présent livre ou à l’établissement qui les héberge, afin de procéder aux constatations nécessaires en vue de l’octroi, du maintien ou du retrait des prestations. Les visites à domicile ou dans l’établissement ne peuvent avoir lieu qu’entre six heures et demie et vingt heures.

Le personnel de l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance peut se faire présenter par les prestataires d’aides et de soins la documentation d’aides et de soins relative aux personnes dépendantes.

Le personnel de l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance ne peut profiter des dispositions entre vifs ou testamentaires faites en sa faveur par une personne pendant la période où elle a touché des prestations de l'assurance dépendance, sauf dans le cas de parenté jusqu'au quatrième degré inclusivement.

Par dérogation aux dispositions qui les assujettissent au secret professionnel, les agents des administrations et organismes de sécurité sociale sont tenus de fournir à l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance les renseignements qu'ils détiennent et qui sont nécessaires à l'exercice des missions lui confiées.

L'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance peut conclure des accords de partenariat avec les services spécialisés en vue de la réalisation de ses missions pour autant que ces services n'ont pas conclu un contrat d'aides et de soins avec l'organisme gestionnaire de l'assurance dépendance en vertu des articles 388bis à 391.

Commission consultative

Art. 387

Il est institué une commission consultative qui se compose des membres suivants:

- d’un délégué du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale;

- de deux membres représentant l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance;

- de deux membres désignés respectivement par les ministres ayant dans leurs attributions la santé et la famille;

- du président de l'organisme chargé de la gestion de l'assurance dépendance ou de son délégué;

- de deux membres désignés par et parmi les délégués visés à l'article 46;

- de deux membres désignés par le ou les groupements professionnels représentatifs des prestataires d’aides et de soins au sens des articles 389 à 391;

- de deux membres désignés respectivement par le conseil supérieur des personnes handicapées et celui des personnes âgées.

Le délégué du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale assure les fonctions de président de la commission.

Pour chaque membre effectif il y a un membre suppléant. La commission peut s’adjoindre des experts.

La Commission consultative peut se saisir elle-même de toute affaire relative à ses attributions prévues aux articles 350, paragraphe 9, 356, paragraphe 3, alinéa 4 et 387bis. Elle peut être saisie également par les ministres ayant dans leurs attributions la Sécurité sociale, la Santé ou la Famille, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance, l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance, ou encore le ou les groupements professionnels représentatifs des prestataires d’aides et de soins au sens des articles 389 à 391.

Le fonctionnement et la désignation des membres et membres suppléants de la commission, la procédure à suivre ainsi que l’indemnisation des membres et experts commis sont déterminés par un règlement grand-ducal (R. 25.06.1998) qui peut prévoir l’institution de sous-commissions.

En cas de partage des votes au sein de la commission ou d’une sous-commission, la voix du président prévaut.

Les frais de fonctionnement de la commission sont entièrement à charge de l'État.

Normes et indicateurs de qualité

Art. 387bis

(1) Les prestations à charge de l’assurance dépendance sont fournies par les prestataires visés aux articles 389 à 391 dans le respect des normes concernant la qualification et la dotation du personnel, et suivant des coefficients de qualification du personnel et d’encadrement du groupe, fixés par règlement grand-ducal, la Commission consultative demandée en son avis (R.18.12.2017).

Les normes concernant la qualification du personnel fixent les qualifications minimales requises par les professionnels pour la réalisation des prestations à charge de l’assurance dépendance. Elles sont fixées en tenant compte des compétences professionnelles minimales nécessaires pour exécuter les actes essentiels de la vie, les activités d’appui à l’indépendance, les activités d’accompagnement, les activités de gardes, les activités de formation de l’aidant, ainsi que les activités d’assistance à l’entretien du ménage.

Les normes de dotation du personnel fixent la combinaison des professionnels intervenant dans la réalisation des prestations à charge de l’assurance dépendance. Elles sont fixées pour chaque type de prestation énuméré à l’alinéa 2 et chaque catégorie de prestataire visé aux articles 389, 390 et 391. Elles tiennent compte des qualifications minimales requises et des dispositions de la législation réglant les relations entre l’État et les organismes oeuvrant dans les domaines social, familial et thérapeutique.

Les coefficients de qualification du personnel résultent des normes de dotation et sont fixées en tenant compte des revenus des professionnels suivant les compétences professionnelles nécessaires pour exécuter pour chaque type de prestation énuméré à l’alinéa 2.

Les coefficients d’encadrement du groupe déterminent pour les activités d’appui à l’indépendance et les activités de garde en groupe, l’encadrement moyen annuel du groupe nécessaire pour atteindre l’objectif de ces activités, en assurant la sécurité des personnes dépendantes prises en charge par le prestataire d’aides et de soins, et en tenant compte des dispositions de la législation réglant les relations entre l’État et les organismes oeuvrant dans les domaines social, familial et thérapeutique.

(2) Les dispositions organisant les modalités et le contenu de la documentation de la prise en charge par les prestataires d’aides et de soins visés aux articles 389 à 391 sont fixées par règlement grand-ducal. La documentation de la prise en charge, accessible par des moyens informatiques, comporte les données administratives relatives à la personne dépendante prise en charge, les informations relatives aux soins et à la prise en charge thérapeutique, les indications concernant l’admission en établissement d’aides et de soins ou le début de la prise en charge par un réseau d’aides et de soins, ainsi que la documentation renseignant sur l’état de santé de la personne dépendante.

La documentation par le prestataire d’aides et de soins comporte une semaine-type de prise en charge, qui se distingue de la synthèse de prise en charge visée à l’article 350, paragraphe 8. La documentation de la semaine-type, régulièrement tenue à jour, renseigne des aides et soins, de l’accompagnement et de l’encadrement réguliers et quotidiens de la personne dépendante. De la documentation de la semaine-type résulte la mise à jour régulière d’une fiche de transfert, comportant les données nécessaires pour assurer la sécurité, la continuité des aides et soins, ainsi que leur coordination. Le contenu de la semaine-type et de la fiche de transfert sont définis par règlement grand-ducal.

Toute personne consultant ou mettant à jour les données recueillies doit être identifiable à tout moment.

Ce règlement grand-ducal détermine par ailleurs les modalités du contrôle de la qualité des prestations fournies visé à l’article 384bis, paragraphe 1er, alinéa 1, 2ième tiret, ainsi que le contenu des indicateurs de qualité de la prise en charge. Les indicateurs permettent à l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance de mesurer la qualité de la prise en charge de la personne dépendante et correspondent, auprès des prestataires d’aides et de soins visés aux articles 389 à 391, à un recensement du nombre de personnes dépendantes présentant une escarre, des personnes dépendantes pour lesquelles l’évaluation de la douleur est réalisée, de la prévalence de chutes et de leur récidive chez les personnes dépendantes, du suivi nutritionnel des personnes dépendantes, du mécanisme formalisé de gestion des plaintes, et du contenu de la documentation.

Action concertée de l'assurance dépendance

Art. 388

Le ministre ayant dans ses attributions la sécurité sociale convoque périodiquement un comité qui réunit les ministres ayant dans leurs attributions le budget, la famille et la santé, les organisations œuvrant dans le domaine de l'action médicale, sociale et familiale et les associations représentant les ayants droit. Ce comité a pour mission d'examiner le fonctionnement de l'assurance dépendance, des réseaux d'aides et de soins et des établissements d'aides et de soins hébergeant des personnes dépendantes et de faire des propositions à l'effet d'améliorer la prise en charge des personnes dépendantes. A cet effet il peut réaliser ou faire réaliser des études. Des experts peuvent être adjoints à ce comité.